论职工医疗行为的双向管理

电力18讯：    □ 郑州新力电力有限公司  王延红

    我国的医疗制度发展过程，从劳保、公费医疗到基本医疗，老百姓的就医问题一直是政府关心的问题之一。尤其自上世纪八十年代以来，不少地市就如何建立职工医疗保险，不同程度的进行了多种模式的探索与尝试。在总结各地经验的基础上，国务院于1998年下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)文件，中国的医疗保险制度改革从此掀开了新的篇章。
    经过几年的实践运行，如何保障参保人员的基本医疗水平、合理控制医疗费用的过快增长、使有限的医疗基金发挥最合理的使用效果，成为医疗保险业务部门最为关心的问题。笔者认为，搞好这个问题的关键，在于医疗行为的管理。医疗行为，包括医疗机构的从医行为、参保职工的就医行为、以及参保单位的参保行为等。医疗行为的管理要双管齐下，即要完善制度，又要有效监督。
    完善管理制度，主要是建立健全制约机制，包括对上述三方的制约机制。有了机制，对医疗行为各方的管理才能有章可循，有法可依。但是，上有政策、下有对策，道高一尺、魔高一丈，政策的执行离不开具体操作，在具体操作中就会出现一些违规现象，如何避免暗厢操作，做到有章必循、有法必依，则必须建立有效地监督机制。

    一、充分运用现有行政的，经济的，法律的有效手段，完善对各方的制约机制

    （一）建立健全对医保定点医疗机构的制约机制。

    参保患者就医，属于一种特殊的消费形式。患者在接受医疗服务的整个过程中，能够自由选择的余地非常小。因此可以说，控制医疗费用的主动权掌握在医疗机构手中。当前，国家对医疗卫生体制改革虽已有所动作，但由于该行业多年沉淀的弊病，此项改革难以在短期内取得立竿见影的成效。而医疗机构在医疗保险制度改革中的特殊地位，必须要求在目前国家配套政策还未完善的前提下，运用对医疗机构的制约机制，为医疗保险改革提供一个规范有序的运行空间。对定点医疗机构的制约机制建设，重点表现在以下几方面：
    1.引入竞争机制，实行医疗机构定点准入。把定点医疗机构的政策规定条件作为基本准入条件，同时考核其医疗服务态度与诊治质量，参考其考评指标，从中择优准入或择劣淘汰。定点的选定不能仅限于医疗机构证书与资质上。要定期与不定期结合考核，对发生有严重违规行为并已经取得资格认定的医院与药店，也要坚决取消其定点资格。
    2.实行定点医疗机构的服务项目准入制度。医疗保险改革经办机构要直接控制定点医疗机构的服务范围与水平，对未列入基本医疗目录的服务项目与药品，医保基金不予支付。另外，对少数医疗服务人员通过“偷梁换柱”等途径，变其他额外服务项目为合理服务项目的行为要坚决予以打击。以有效地遏止医疗服务的过度供给。
    3.实行基本医疗服务项目及药品的统一定价制度。我们要防止医疗服务的过度市场化，就必须要让医疗服务价格由政府物价部门统一确定，而不能根据供需由市场自然形成。当前市场上的种种引导医院重检查、重设备，“吃检查、吃药品”的价格制度，实质上是医疗服务机构提供过度服务的重要诱因。因此，政府必须要高度重视改革医疗价格体系，努力加快价格结构调整步伐，逐步将体现医务人员技术服务水平的基础上的项目价格提高，把大型设备检查的价值降低。
    4.实行住院费用定额结算制度。对大多数普通的住院患者实行费用定额结算制度，是控制住院费用的最为直接且有效的途径。具体执行时，通常以上年度实际发生的平均住院天数以及日均费用为基数，综合考虑该地区医保基金的收支平衡与医院对设备、技术的更新应用等情况，来确定住院定额标准。并以此作为医保机构与定点医院结算住院费用的主要依据。
    5.实行对医疗行为的考核评议制度。对定点医院的门诊、住院、检查、用药、收费、管理等情况在年终进行综合考核评议，并将考核评议结果与下年度的费用结算挂铯钩，同时按得分高低，实行年终一次奖惩制度，从而达到督促医疗机构规范医疗行为，提高服务质量。

    （二）要建立健全对参保人员的制约机制。

    “利益”原则告诉我们，一种个人不承担或只承担极小部分经济责任的医疗制度，是无法在市场经济条件下正常运转下去的。因此，在现行制度中，应该把强化个人缴费意识作为一个重要问题来对待，并以此为基础，建立一个强有力的个人制约机制，最终促使参保对象非因病所迫万不得已，不轻易地去挤占统筹基金。
    1.建立个人账户积累机制。个人账户资金主要用于门诊就医消费，随着时间的推移，账户积累将越来越多。且大多数地<