内蒙古某发电厂外委施工人员8月16日高处坠落死亡事件报告

一、事件经过

2019年8月15日下午，内蒙古某发电厂#3锅炉浇注料、喷涂、水冷壁检查补焊等检修工作完成，电厂检修部联系负责电厂脚手架搭设的外委施工队伍某电力工程有限公司，办理工作票进行拆除工作。

8月16日早6时30分至7时左右，外委公司现场负责人兼安全员孙某某通过交替换证私带11名施工人员（全部为外委公司新招人员，第一天上班，未经安全教育培训和安全交底私自入厂）在非工作时间进入工作现场（电厂上班时间为8时整）。7时25分左右，孙某某在现场安排施工人员杨某某带领8名人员准备从#3炉旋风分离器人孔门处进入炉膛内作业，7时35分左右，前三名施工人员经人孔门进入作业区，当第四名施工人员贺某（死者，男，28岁，也为新招第一天上班人员，进入顺序为公安部门提供）进入后不明原因转向非作业区，导致其从30.5米#3炉旋风分离器入口掉到12米返料器，经120急救医生抢救无效，于8月16日8时29分确认死亡。

事件发生后，电厂立即启动了《人身伤亡事故应急处置预案》，组织进行救援，对现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护现场和相关证据。同时，按规定向区公安分局、应急管理局和公司进行了报告。接到报告后，公司主要领导、分管领导及安监部人员立即赶到现场，指导电厂做好事件分析、调查、善后处理等工作。集团公司安监部处长当天从北京赶赴现场，指导事件处理，帮助电厂分析深层次原因，提出整改意见和要求。区公安分局人员也立即进驻现场开展调查取证等工作。

二、原因初步分析

具体事件经过和原因分析区公安分局正在进一步调查处理中。

三、暴露问题

1.安全生产责任制落实流于形式。

厂领导对安全生产“严细实”要求重视不够，针对“严不起来、实不下去”的问题缺乏有效解决手段。部门领导工作作风不实，安监、生产职能部门和外包队伍的具体使用和管理部门对外包工程监管不到位，不能及时掌握外包队伍人员构成、人员素质、人员出入变动等情况，不能全面掌握外包工程的安全生产现状，从而采取有效措施，堵塞漏洞。

2.安全生产规章制度执行不到位，有章不循、有禁不止。

（1）调阅事件当日门禁监控视频发现，门禁管理人员没有逐人核对、登记进厂人员，只看证数和人数，导致外来施工人员通过交替换证手段带领多人入厂。暴露出电厂监督和管理部门对门禁日常监管工作存在严重的监管不到位问题。

（2）未认真执行《外包工程安全管理标准》要求，对外包队伍人员安全管控不严格，存在着施工队伍资质挂靠；外委队伍负责人打架斗殴被拘留十五天，电厂不知情；长协队伍严重缺员临时招工且未经审核和安全教育随意进厂；安全培训和安全交底走形式；外包队伍劳动纪律涣散等问题。

3.安全生产监督管理不严。

事件暴露的问题一直存在，但电厂各级安全管理人员在日常工作中未能及时发现并采取有效措施加以消除。

4.制度流程还存在着漏洞。

梳理电厂《外包工程安全管理标准》和《外来人员安全管理标准》时，发现仍存在管理流程漏洞，无法实现外包人员进厂门、进入生产区域和准许开工之间的安全管控无缝衔接。

四、初步采取的防范措施

1.强化安全生产责任制的落实。立即组织全员学习《基层企业岗位安全生产责任到位评估标准》，加强岗位安全生产责任落实情况的定期评估、考核，督促各级人员认真落实岗位安全生产责任。

2.加大安全生产管理监督力度，加强对制度执行的监督检查。全面查找各项安全制度及执行情况、各级安全生产管理人员素质和技能、责任落实和工作作风等方面存在的问题，实现闭环管理。严抓“不落实的事”，严管“不落实的人”。

3.严格落实安全生产管理主体责任，按照“四个一样” 管控要求加强外包安全管理，对外包人员现场作业安全、两票执行、培训交底加强检查。加大对外包工作的全过程检查、监督和管理，强化工作联系人的职责落实，加大对外包队伍的安全监管和考核力度。

4.立即开展了外包工程安全整治工作，对所有在厂外包队伍进行停工整顿，重新审核各外包队伍的安全资质、安全协议、人员培训等情况，做到审查合格一个，复工一个。

5.全面分析外来人员安全管理、外包工程安全管理工作现状，针对管理标准存在的漏洞，电厂将重新梳理安全生产管理标准，完善管理内容，保证相关联的标准符合电厂现有的管理模式和工作流程，以强化标准执行来规范管理，确保安全管理体系有效运转，真正实现安全生产可控在控。

本次事件对全厂干部职工是一次极大的警醒，安全生产只有警钟长鸣、常抓不懈，才能保证安全生产稳定。本次事件暴露出我们的安全生产工作还有许多欠缺，责任落实不到位，管理存在漏洞，工作标准不高，制度执行不严，外包工程监督检查力度不够，机组夏季长时间停运造成部分人员思想上的麻痹与松懈，放松了对生产现场的管控，监督体系和保证体系未落实好“一岗双责”和“管生产必须管安全”的管理要求。

痛定思痛、以此为鉴，我们一定会充分吸取这次事件教训，在集团公司和公司的正确领导下，牢固地树立安全第一的思想，坚决克服麻痹思想，侥幸心理，全面加强安全管理，认真落实好各级人员安全生产责任制，切实发挥安全保证体系、安全监督体系的应有作用。认真组织开展全厂事故警示教育活动，真正把这次事故教训触及到每个干部员工的思想深处，我们有决心举全厂之力，坚决做好安全生产管理工作，扭转安全生产的被动局面。