河南某热电“6.4”高空滑落事件报告

一、事件简述

6月4日中午，承担河南某热电厂2号锅炉检修作业的河南某电力工程有限公司两名人员王某某、邱某某在非工作时间且未告知工作联系人、工作负责人的情况下，擅自进入检修现场，于13点20分进入炉膛进行检修作业，操作平台下降过程中在22米标高发生倾斜，倾斜角约40度，两人滑落至13米平台。

事件发生后，我厂立即启动应急预案，将伤者送往就近医院治疗，对事发区域进行控制、警戒，并停止所有检修工作，对现场安全情况进行彻底排查，消除安全隐患。同时，将事件情况上报河南公司及市洛龙区应急管理局。集团公司安监部、生产环保部及分公司有关领导当天赶赴现场调查、指导。 6月5日，电厂组织召开了2号炉炉内升降平台不安全事件分析会，分析事件发生的原因，制定善后方案。分公司有关领导、同志参会指导。通过专业人员对2号炉炉内平台拆除“三措一案”进行评估后，在保证人员及设备安全的前提下于6月8日完成了炉内平台拆除工作。平台安全预警解除后，2号锅炉检修恢复正常作业，6月12日，检修工作全部结束。6月13日2号机组并网。

 目前，二人均已康复出院。

二、原因分析

（一）直接原因

1.作业人员违反《炉膛升降平台操作规程》、《炉膛内升降平台搭设施工方案》等规定，擅自使用铁丝绑扎抱闸代替人员操作，将部分安全抱闸打开并固定，使得升降平台失去抱闸保护作用，在下降过程中，绑扎铁丝松脱导致抱闸抱死，平台受力不平衡，并由中部向两侧发生倾斜，人员从升降平台滑落。

2.作业人员违反《电力安全工作规程》，高处作业时未系安全带。

（二）间接原因

1. 现场安全管理不到位。在工作负责人、联系人不知情的情况下外包人员擅自作业，未能及时发现两人的违章行为，暴露出检修现场管理、作业风险管控存在漏洞，导致二人随意进入炉膛受限空间作业。

2．特种作业设备管理不到位。在工作负责人和联系人不在场的情况下，作业人员可以随便使用特种设备，违规操作造成平台倾斜。

3.作业人员安全培训不到位，安全意识和技能欠缺。作业危险点辨识不全面、危险因素分析不彻底，安全措施不到位。

三、暴露问题

事件发生后，我们深刻认识到在安全管理上存在的差距和不足，作业人员的安全意识淡薄、安全技能水平不高、安全风险分析不到位、安全制度执行不严，违章现象仍然存在。主要体现在以下几方面：

1.安全生产主体责任落实不到位。生产管理人员未能有效落实安全生产主体责任，把关不严，安全监督不力。造成受限空间、高空作业有关制度未能严格执行，特别是对高危作业流程管控存在漏洞。

2.外包队伍安全管理不力。作业人员安全思想麻痹，安全意识淡薄，工作存在侥幸心理，未能意识到潜在的安全风险；安全技能水平不足，未能真正掌握炉膛升降平台安全使用的知识。

3.反违章工作开展不扎实。未能及时发现、制止两人违反规程操作炉膛内升降平台、平台上作业未系安全带等严重违章行为。现场安全管理存在盲点和漏洞，旁站监督执行不到位，对现场的“违章”行为管理失控。

4.特种设备管理不到位。炉内升降平台控制箱在非工作时间未停电上锁，在监护人员不在场的情况下可以自行操作，存在设备管理缺失。

5. 安全培训不深入、针对性不强。管理人员、作业人员，未能深刻吸取其他电厂类似事件经验教训，对作业风险的认识不足，对既定的安全措施执行不到位。

四、防范措施

事件发生后电厂成立了调查组，按照“四不放过”原则积极开展调查及善后工作。同时按照“立查立改”的原则，在全厂范围内进行安全管理、队伍建设、责任落实、制度执行、教育培训等多方面的“安全生产大整顿”工作。“大整顿”共分为查摆问题、整改落实、教育培训三项重点内容。通过“大整顿”工作，促进安全生产主体责任的落实，提升全员安全意识及安全技能，扭转安全生产被动局面。主要措施如下：

1.扎实落实安全生产主体责任。梳理各级人员安全生产责任，按照集团公司《全员安全生产责任制评估标准》对全厂安全生产责任落实情况进行自查，切实落实保障体系和监督体系的责任，对发现的不履职、不尽责人员将进行问责。

2.加强外包工程的安全管理。此次事件使我们进一步认识到外包管理是安全生产的短板。我们将以“两票”为抓手，狠抓外包作业的现场管理，加强受限空间、高空作业、临时用电等特殊作业的安全管理。受限空间工作中断期间人孔门必须隔离；平台作业必须扎安全带，高空作业必须全程旁站监督，确保施工过程各项安全措施切实落实到位。

3.开展“反违章”专项治理。以“零容忍”的态度深入开展反违章工作，建立违章曝光台，对于违反安全生产红线和屡教不改的习惯性违章人员，清理出厂，并列入外包用工黑名单，营造紧张、有序、严肃的反违章氛围。

4.排查全厂特种设备。重点检查起重、电梯等特种设备，重新梳理锅炉升降平台管理标准、操作规程、搭设、验收、拆除等规章制度，操作人员必须持证上岗，健全特种设备使用申请和用前联合检查制度，特种设备非工作时间采取上锁断电等措施。

1. 5.开展安全专项教育培训，提高从业人员安全意识和安全技能。优化改进培训方式，结合本次事件暴露出人员安全培训的深度不足、针对性不强，对不同作业制定专门的、有针对性的培训计划。培养作业人员自我保护的能动性和遵章守纪的自觉性，消除“麻痹”和“怕麻烦”思想。开展“安全讲课活动”，电厂各生产部门及外包单位每周开展3次安全技能专题讲课。管理人员抽查作业人员安全知识和作业风险点，检验培训效果。定期组织安规和技能考试，对于考试不及格人员，暂停其工作，进行通报再学习，促使电厂员工及外包人员掌握安全知识，提高安全意识和安全技能。目前，已经进行了安全规程、起重作业、受限空间作业、高处作业、临时用电等专项安全教育。

2. 6.加大现场施工安全监督力度，落实旁站监督制度。对所有检修工作进行风险评估，特殊作业由专业主管现场旁站监督；重点工作、高危工作，部门主任及生产副厂长到场监督指导；配置移动式现场监控摄像头，设置移动侦测报警，针对重点工作进行全程视频监控，保证监督工作无死角，确保现场施工安全。

此次外包人员滑落事件，暴露出我们的安全基础还不牢固，安全管理存在漏洞，在机组检修末期现场管理和风险把控上存在缺失。外包员工对安全生产极端重要性认识不够，安全教育培训效果不佳，作业人员的安全意识和安全技能需进一步提高。我们将深刻吸取本次事件教训，全面提升员工及外包人员安全意识和技能水平，切实加强施工现场安全管控，提高我厂安全管理水平。