云南临沧供电局“2•1”营销人员低压配网作业一般人身死亡事故通报

电力18讯：

一、背景及经过

 

云南电网公司临沧供电局所属凤庆供电局的洛党供电所，在营业厅门口道路对面，有一供电所擅自搭建的相对固定且使用了一段时间的简易凉棚，方便供电所员工临时使用。凉棚原220伏供电线路是由所长廖某某组织员工罗某某（死者，供电服务班班长）等人从供电所电表处引出的1条220伏临时用电线路跨越公路搭至凉棚的，2018年12月0.4kV洛党新镇线TAN2.2号杆迁移至供电所对面后，供电所在未规范办理用电手续、未将作业任务纳入计划的情况下，组织人员从TAN2.2号杆（N相、C相）（见图3）引下1条220伏导线接至凉棚内（导线为6mm²铝塑线，长约13米），替换了原接线进行临时供电。

图1：事发电杆位置示意

 

2018年12月，因洛党镇美丽乡村建设工作需要，洛党镇政府要求供电所将其门口对面的违章自建凉棚及临时拉线等设施拆除，并明确春节后2月中旬将要检查整改情况。

2月1日12时50分左右，廖某某、罗某某、廖某标（外聘司机）在供电所吃午饭，期间廖某某对罗某某谈到凉棚的220伏引下导线需要拆除，要找个时间处理。饭后到供电所对面凉棚内休息聊天。

13时15分许，廖某标接到家人电话，离开凉棚打电话，通话结束后到抢修车内休息。

图2：现场情况示意图

 

13时17分许，廖某某回宿舍休息，此时凉棚内仅剩罗某某1人。

13时27分左右，副所长华某来到凉棚休息，进入凉棚约1分钟左右，听到物体坠地的巨大响声，跑出凉棚后发现罗某某仰面躺在公路边，廖某标、廖某某随后赶来。

13时40分许，医务人员到达现场，判断伤者已死亡。后经了解，死者罗某某登杆使用的安全带和脚扣是之前抢修用过的安全带和脚扣尚未归还入库（据领用记录，1月28日由罗某某领出,至事故发生，未归还入库），摆放在抢修车后车厢内的。

 

二、事故原因

 

（一）直接原因

配网作业“体外循环”，供电所所长布置低压剪线作业随处随意随口安排，未进行规范的组织实施，任务时间、人员职责、风险评估、过程监护等组织管控均未按规定作出书面的具体布置和安排。

死者在未正确使用安全带、未使用后备保护绳和安全帽的情况下，攀爬15米电杆剪除临时凉棚从TAN2.2号杆上自行引下的2条220伏C、N相导线，在剪断两条导线尚未进行绝缘包裹等遮蔽措施的情况下，失去安全带保护，发生高空坠落后人员死亡。

图3：坠落现场位置示意图

 

（二）间接原因

1．省地县三级供电所管理部门及人员对基层所队违章建设临时凉棚和私拉乱接生活用电的组织行为和源头隐患情况失察，行风教育和供电所规范化管理失职。

2．省地县三级对部分基层供电所防范人身事故“一所一计划”措施制定情况失察、管控不力，低压配网管理人员工作安排随意、作业人员作业随意、作业监护随意、安全工器具管理等随意。

3．省地县三级营销专业管理部门对供电所低压配网作业的安全管理现状失察，对供电所普遍存在的习惯性违反《安全生产禁令》和《安规》的现象未能有效的治理和监督，未及时发现违章问题并纠正。

4．省地县三级管理层对基层员工安全意识提升缓慢的危险性认知不够，缺乏有效的教育手段，整体安全文化氛围营造不足，作业人员个体自觉自律遵章守纪意识淡薄，自我保护意识不满足安全生产工作需要。

 

三、暴露主要问题

 

（一）凤庆供电局对供电所安全管理失职。对供电所安全生产责任制建设、岗位安全职责落实缺乏监督指导，人员岗位调整后未及时组织完善安全生产职责，未调整签订安全生产目标责任书。制定的领导挂钩供电所机制要求落实不到位，执行流于形式，对洛党供电所综合指标排名下滑严重情况未重视。凤庆供电局对低压配网作业计划申报、审核管控缺失，对低压配网作业“体外循环”管理失察。对所属供电所的日常安全教育培训及安全管理不到位，供电所安全警示教育流于形式，员工参与度和活动质量不高，对事故事件反思学习实效差。对生产生活场所违章建设凉棚及私拉乱接临时用电存在的未经申请审批等不符合安全规范的问题，管理失察、监督失效。

（二）临沧供电局对配网管理人员安全生产责任落实监管失职。安全责任落实情况监督考核粗放，定期考核评价走形式，不严不实。对省公司的低压配网作业“体外循环”专项治理工作要求落实不到位，专项治理成效不佳，措施乏力，对存在的“体外循环”现象失察。安全工器具管理不到位，对供电所存在的使用登记不规范、台账更新不及时、超期未检等情况未及时纠正。临沧供电局安全监督闭环整改实效差，对所属县级供电局存在的生产安全状态不良、安全监管效能下滑问题的指导、帮扶、纠偏工作不足，对问题的闭环整改情况监督不力。配网管理界面调整推进较为缓慢，到2018年底下辖的8家县级供电局中仍有3家未调整到位。事故信息严重迟报，执行事故信息报送制度失职。

（三）云南电网公司开展“乡镇供电所防范人身事故专项治理行动”工作不力。连续多年发生供电所人身事故，举一反三、汲取事故教训实效差，特别是曲靖“9·24”、昭通“8·8”事故发生后，配网作业“体外循环”现象在基层单位依然存在、违章作业屡禁不止，专项工作落实力度逐级衰减，中低压配网体制机制改革调整过程中，安全责任落实不清、安全风险管控不到位，工作作风不严不实，针对供电所安全短板突出的现状，工作严抓严管、闭环落实的力度不够，业务部门疏于对专业管理要求落地的督促、指导、跟踪、闭环，监督部门疏于对问题整改闭环的跟踪、督促，安全管理工作落地成效衰减严重。对事故信息报告的重要性认识不清，对下级事故信息及时报告工作管控不严，在收到人身事故信息报告后，要求临沧供电局核实基本情况再行上报，导致事故信息逐级报送不及时。

 

四、事故定性

 

“2·1”事故是一起省地县三级营销专业低压配网安全管理不到位、中低压配网资产管理职能调整实施后安全责任履职与安全风险管控不到位，对供电所违章建设凉棚和私拉乱接生活用电隐患失察、低压配网作业“体外循环”随意安排工作，作业人员自我安全保护意识缺乏、未能正确使用安全工器具及个人防护用品导致的有责任的一般人身事故。

 

五、考核问责

 

根据事故原因调查和事故责任认定，依据南方电网公司和云南电网公司等有关问责管理规定，拟对事故责任单位和有关责任人员提出问责意见如下：

（一）单位考核

1.拟扣减云南电网公司2019年安全绩效2分。

2.中断临沧供电局安全记录。

3.取消临沧供电局安全生产风险管理体系三钻四星认证等级。

（二）人员问责

1．洛党供电所（3人）：所长廖某某，撤职。供电服务班副班长兼安全员谢某某，降级。供电服务班服务员B岗王某某，警告。

2．凤庆供电局（7人）：党委书记、局长李某某，分管营销副局长杨某某等2人，撤职。党委副书记、副局长毛某某，供电服务中心主任陈某某等2人，降级。安全生产部（应急指挥中心）主任朱某某、副主任李某某等2人，降级。分管生产副局长李某某，记过。

3．临沧供电局（8人）：党委书记、局长，分管营销副局长等2人，降级。党委副书记、副局长，市场部主任何某某等2人,记大过。市场营销部副主任俸某某，安全监管部（应急指挥中心）主任张某某等2人，记过。市场部配网管理专责奎某某、市场部安全监察专责卢某某等2人，约谈。

 

六、有关要求

 

一是认真组织学习。请各单位尽快组织学习事故通报，对照事故原因和暴露问题，结合工作实际，汲取教训、举一反三。二是反思“专项行动”工作。各省公司认真思考本单位在落实开展“乡镇供电所防范人身事故专项治理行动”工作中可能存在的类似问题，查漏补缺、及时调整措施，对专项行动工作进行再检查、再部署、再监督，确保专项行动措施有效落地。三是重视配网安全责任调整风险管控工作。特别在配电网中低压管理现行体制机制和组织机构优化调整实践过程中，要明确安全责任，确保风险可控在控。四是加强配网作业安全管控工作。加强配网尤其低压配电网安全生产工作的计划管理和统筹协调，严禁无组织、无纪律、违章指挥、冒险作业，严格执行公司《安全生产禁令》和《电力安全工作规程》等规章制度，坚决杜绝类似违章事故重复发生。