黑龙江牡丹江某发电厂“12.13”一人死亡事故处理的通报

电力18讯：

一、事故情况

 

牡丹江某发电厂#6机组脱硝改造及#5、#6机组引风机改造建筑安装工程由哈尔滨锅炉厂有限责任公司设计，黑龙江某建设有限公司施工总承包，分包方山东某建设集团有限公司（以下简称山东施工队）于2018年9月17日与黑龙江某公司签订了牡丹江某发电厂#5、#6机组空气预热器改造工程合同及电力建设工程分包安全协议，现场的法人委托代表人、项目经理：刘某某。

2018年12月13日7时00分，山东施工队召开早班会,会议内容：人员安全、设备安全及用电安全、个人安全防护用品使用，强调辅机作业施工组危险点、机械伤害，要求仓体内施工照明充足，所用电源线绝缘保护完好，手动盘车前必须确认施工人员已撤出仓体内，并且启车、停车信号明确。

7时20分左右早班会结束，施工组长侯某某安排施工组成员牟某某（死者，男37周岁）、何某某、董某某三人进行#6炉乙侧空气预热器冷端扇形板补偿器固定、临时件清除及现场卫生清理工作。侯某某至空气预热器热端空气侧及烟气侧进行卫生、照明等检查工作。8时40分，施工组长侯某某在乙侧空气预器热端空气侧发现一根照明灯电源线卡在热端扇形板与热端径向密封片之间，需要盘车后才能将其取出。8时47分，侯某某到达空气预热器减速机位置，在未通知牟某某（死者，男37周岁）、何某某、董某某三人情况下，擅自对#6炉空气预器转子进行手动盘车（顺时针方向），据本人描述盘车电机旋转约15圈左右，预热器转子外圈旋转150mm。此时，牟某某正在对冷端径向密封片与固定冲洗水管路内侧对扇形板临时件清除及周围杂物清除工作，何某某在冷端径向密封片与固定冲洗水管路外侧对冷端扇形板补偿器进行电焊固定工作，董某某离开空预器去取工具。空气预热器转子顺时针旋转，致使冷端径向密封片与固定冲洗水管之间夹角越来越小，向死者头部位置旋转约70mm，牟某某头部受到挤压后呼救，但此时，呼救声已很微弱。何某某听到后，立即对其进行拖拽，施救未果后，迅速跑出人孔门大喊：“谁盘车了，夹住人了，快反盘车”。施工组长侯某某听到后立即反盘车，何某某返回仓内救援，发现牟某某头部松脱后，由于身体失稳，从跳板间隙处（最宽处约300mm)坠落至出口烟道内（落差约3米）。何某某立即拨打120进行救援，现场施工人员侯某某、何某某、董某某、闰某某、曲某某、任某某等十佘人将坠落处的跳板拆除后，进入出口烟道将其从人孔门救出，利用现场人力板车将其抬至锅炉零米,推至二电厂三号门等候救援。9时10分救护车到达现场，经现场诊断伤者此时伤者已气息全无，无救治必要，侯某某拨打110报警，黑龙江某公司牡丹江项目部的领导现场指示只要有一丝希望必须送医院抢救，在侯某某、董某某、何某某、李炳泉等人陪同下利用黑龙江某公司牡丹江项目部现场面包车立即送往牡丹江第二人民医院抢救，9点40分左右，经抢救无效死亡。

 

二、事故原因

 

(一）直接原因

候某某作业违章操作，在未通知空气预热器冷端仓内施工人员和未釆取其他安全措施的情况下擅自对减速机手动盘车，致使在仓内工作的牟某某受到冷端径向密封片与固定冲洗水管的强力挤压致死，是事故发生的直接原因。

(二）间接原因

1.施工班组未严格执行施工方案安全技术措施中和施工作业票中的“减速机盘车作业时空预器仓体内严禁人员进入作业”“盘车前必须保证通讯联络可靠”等要求，山东施工队安全管理和监督检查不到位，对班组施工人员存在的违章作业行为未能及时发现并制止。

2.山东施工队对作业人员的安全教育培训不到位，安全技术交底不到位，对习惯性违章监管不严，作业人员的安全意识淡薄，自我防护意识严重不足，出现不按安全技术措施交底操作的违章行为。

3.黑龙江某公司牡丹江项目部对山东施工队安全监管存在漏洞，对作业过程监督、作业人员违章和安全技术交底不到位等情况缺乏监督管理。

4.黑龙江某公司安全生产责任制落实不到位，对牡丹江项目部安全生产工作监管不力。

 

三、事故类别及性质

 

(一）事故类别：机械伤害

(二）事故性质：一般生产安全责任事故

 

四、事故处理

 

依据《公司安全生产奖惩办法》第五章第十九条、第二十二条相关规定，对事故责任单位和相关人员进行如下处罚：

1.对黑龙江某公司处10万元罚款。

2.对黑龙江某公司给予年度经营业绩考核扣减系数处理。

3.黑龙江某公司牡丹江项目部经理张某某，落实安全生产责任制和安全教育培训不到位，督促职能部门对作业过程的监督管理不到位，对事故负领导责任，给予警告处分，罚款5000元。

4.黑龙江某公司牡丹江项目部安全负责人毛某某，现场管理不到位，未尽到安全管理职责，对项目风险防控、过程监管、教育培训等工作监督落实不到位，对事故负有管理责任，给予警告处分，罚款5000元。

5.黑龙江某公司牡丹江项目部副经理苏某某，履行生产安全管理职责不到位，对安全工作重视程度不够，日常安全监管不严，对分包单位“安全+”管理要求落实不到位，对分包单位现场作业管控不力，对事故负有直接管理责任，给予记过处分，罚款1万元。

6.山东施工队施工组长侯某某，安全生产意识淡薄，施工过程中精力不集中，因严重违章导致事故，对事故发生负有直接责任，责成黑龙江某公司按照股份公司《安全生产奖惩办法》中相关要求对侯某某进行处罚。

7.原黑龙江某公司关于处理“12.13”事故相关责任人的决定中对本单位人员的责任追究遵照以上处理决定。

 

五、工作要求

 

1.所属单位要深刻吸取事故教训，根据事故暴露出的问题，“举一反三”，釆取有效措施，加强对分包单位的监督管理，持续深化承（分）包“安全+”管理，切实做好对劳务作业人员的安全教育培训，坚决杜绝“以包代管”或“只用不管”的现象。

2.严格安全风险分级管控。全面深入开展危险源辨识、评价，逐级落实安全风险分级管控岗位责任，强化风险管控技术、制度和管理措施，落实作业现场安全措施和监护要求，加强危险性较大分部分项工程安全管理，严控作业安全风险。

3.切实强化隐患排查治理。坚持“隐患就是事故”的理念，建立隐患排查治理责任制和隐患排查整改追责制度，加强现场安全生产巡查、检查，及时发现和制止不安全行为，突出多发性隐患和习惯性违章的专项整治，健全“查隐患、纠违章”长效机制。

4.强化施工过程安全管理。严格按照操作规程进行作业，严格作业条件安全确认，严格落实各级负责人带班检查制度，加大各级监督检查力度，做到管控无死角、检查全覆盖。

5.强化安全宣传教育培训。牢固树立“培训不到位是重大安全隐患”的意识，坚持依法培训、丰富培训内容、完善教育培训档案，并把警示教育作为经常性安全教育、上岗培训、转岗培训的重要内容，全力提升全员安全防范意识和能力。

6.严肃安全生产考核和问责追责。严格落实安全生产“一岗双责”履责与绩效挂钩机制，坚持安全生产“一票否决”；严肃隐患、违章责任追究，将问责向隐患、违章延伸，将追责挺在事故前面；严格对各类生产安全事故的调查处理，严肃追究事故单位和相关责任人责任。