某供电局“4.13”外单位人员电弧灼伤四级事件分析

电力18讯：

2018年04月13日，陕西某输变电建设有限公司（以下简称“施工单位”）在某供电局110kV站#3主变变高1103开关机构A修项目施工中，发生一起1名施工作业人员触电烧伤的电力人身事件。

一、事件背景：

供电局变电管理二所“220kV等站220kV10台、110kV26台断路器操动机构常规检修（规范化检修）”项目，是2017年年中新增修理项目。主要实施内容是对10组220kV、26组110kV开关机构A修，包括加热器、辅助开关、分合闸按钮、远方就地钥匙开关、控制箱门行程开关、计数器、加热器、密封条等配件检修，转动部位润滑、开关特性测试试验等工作。项目实施单位为陕西某输变电建设有限公司，合同签定日期为2017年12月7日。现场勘查日期为2017年12月15日，施工方案审批日期为2017年12月18日，未设置监理单位。截止2018年4月12日，已完成13台开关机构A修工作。

施工单位计划4月13日8时至14日18时在110kV站开展#3主变变高1103开关机构A修。

4月13日8时30分，完成将110kV站#3主变及两侧开关转检修操作。9时50分，完成#3主变变高1103开关机构A修工作安全措施布置。10时50分，完成110kV站 #3主变停电申请单的全部停电操作。11时10分，工作许可人王某会同专职监护人罗某某（变电检修二班班员），对工作负责人陈某进行现场安全交代，工作许可人、工作负责人、专职监护人三方签名确认后完成许可手续。

 

 

二、事件经过：

       4月13日11时17分，工作负责人陈某对工作人员周某、李某某（设备厂家）进行安全交代。工作分工如下：周某负责#3主变变高1103开关至11031刀闸导线开关侧接线板拆除并对接触面进行清洁处理；李某某负责检测开关操作机构箱内元件，以及操作机构箱内元件检修及更换，机构箱门密封条更换，开关特性测试。

      12时03分，工作人员周某解开#3主变变高1103开关至11031刀闸导线开关侧接线板并用绳子绑扎固定后，扩大工作范围，从1103B0地刀操作机构沿着刀闸水泥支柱与刀闸底座间的空隙往上爬，爬到构架后，左脚站在刀闸支柱柱头板，右脚跨向刀闸底座槽钢，在起身过程中，为保持身体平衡，左手伸出，与11031刀闸C相母线侧金属帽距离不足放电，电弧造成周某颜面、左上肢、躯干、右下肢局部灼伤，并从构架跌落至地上。

周某触电倒地后俯视图

三、人员伤情：

       经市中心人民医院（三甲）诊断，周某烧伤面积为体表面积28%，其中深III°为6%，深II°为22%，经向市中心人民医院烧伤科专家了解，周某可以在一个月左右出院。 根据《人体损伤程度鉴定标准（2014）》“5.12.2 重伤二级：a）II°以上烧烫伤面积达体表面积30％或III°面积达10％”和“5.12.3 轻伤一级：a）II°以上烧烫伤面积达体表面积20%或者III°面积达5%。”标准，初步判断为轻伤一级伤害。      

四、事件定级：

      依据事故事件调查规程”（1）人身事件造成的人员轻伤或轻微伤“中”1人轻伤“初步认定为1起四级事件。

五、设备情况：

      #3主变变高1M侧11031刀闸C相两侧支柱瓷瓶的金属帽均有块状放电痕迹，传动连杆及底座有分散点状放电痕迹。

11031刀闸放点

六、原因分析：

       直接原因：周某在失去监护的情况下，扩大工作范围，爬上3号主变变高母线侧11031刀闸C相，与11031刀闸C相母线侧金属帽距离不足放电，导致被电弧灼伤并从构架槽钢之间跌落至地上。

工作负责人给周某安排的工作是负责#3主变变高1103开关至11031刀闸导线开关侧接线板拆除并对接触面进行清洁处理。从现场人员问话以及周某的携带工具情况（开口扳手两把，梅花扳手两把，除锈剂一瓶，力矩一把，导电膏一支，百洁布一片）推断周某以为需马上对11031刀闸构架上11031刀闸至1103开关接线板进行清洁，所有才爬上11031刀闸构架。

 

正视触电分析示意图

结合周某左上肢、右下肢烧伤情况和现场设备放电点综合分析，判断周某爬到构架后，左脚站在刀闸支柱柱头板，右脚跨向刀闸底座槽钢，在起身过程中，为保持身体平衡，左手伸出去扶绝缘支柱，11031刀闸C相母线侧金属帽对伤者周某左上肢放电，产生弥散性电弧，造成刀闸断口击穿，形成放电主通道，大部分故障电流及电弧能量通过刀闸开关侧导电臂经接地刀闸下地。起弧瞬间，周某被弹开跌落，仅少部分电流及电弧能量通过周某左上肢及右下肢的表皮经传动连杆和刀闸槽钢底座下地。

 

110kV#3主变变高1103开关机构A修

现场站位俯视图

间接原因：

（1）现场监护人员对现场工作人员周某失去监护。

工作负责人陈某和专职监护人罗某某在监护周某完成解开中星站#3主变变高1103开关至11031刀闸导线开关侧接线板并用绳子绑扎固定的工作后，看到周某下到地面，认为已经完成作业，1103开关与带电系统已经隔离，周某也已下到地面，不会再有作业风险，注意力转移到监护厂家李某某做1103开关机构箱工作，从而失去对周某的监护，未能及时制止周某的违章作业行为。 

（2）现场安全措施布置不规范。

运行人员王某、张某某布置的遮栏未能将#3主变变高1M侧11031刀闸有效隔离，遗留安全隐患。

（3）工作负责人在工作许可时未能正确核实已做完的所有安全措施符合作业安全要求。

110kV#3主变变高1103开关机构A修工作地点围栏布置情况（虚红线为围栏标识）

七、暴露问题：

1.施工单位

（1）工作人员周某未能正确理解工作负责人开工前安全交代。虽然周某在开工前的安全交代记录上签名，但通过事件原因分析发现，周某对现场工作任务、工作流程、带电设备均不了解，未认真听取工作负责人安全交代内容。凭经验爬上11031刀闸C相构架作业，扩大工作范围。

（2）工作负责人工作任务交待不清晰，安全交代流于形式。工作负责人陈某在进行安全交代时，讲完工作任务和安全注意事项后，没有要求周某复述工作任务、工作流程和工作地点邻近的带电设备，只是简单的要求其签字，就认为周某已理解所交代的内容。

（3）施工单位工作计划性不强。施工单位临时将原工作班成员谭天龙抽调到其它工程，施工计划随意性强，准备不充分，管理混乱。

（4）施工单位安全教育培训效果差。工作人员周某虽然通过安规考试，但仍然对安全风险认识不足，存在违章作业行为，暴露出施工单位的安全教育培训效果差的问题。执行安全教育的要求不严格，按要求，施工单位应不定期组织开展历年事故事件案例学习，但从周某违章事实分析，施工单位的安全教育培训流于形式，没有达到应有的警示教育作用。

2.设备运维单位

（1）现场运行人员安全风险辨识能力不足。未能充分评估作业风险点，针对性布置安全措施，在装设遮拦时，将无作业内容的#3主变变高1M侧11031刀闸支柱围入工作范围。

（2）专职监护人职责履行不到位。专职监护人在工作许可时，未发现现场安全遮栏设置不规范问题，违反《供电局专职监护人管理业务指导书》5.5.2“检查作业现场安全措施是否正确、完备，是否具备开工条件”。

（3）现场安全监管缺失。在同一时间段、同一变电站内存在五项施工作业，涉及多班组多地点作业，而实际作业风险管控级别仍按单个作业任务（风险最高四级）进行管控，未综合安排督查队员对现场进行监督管控，导致现场安全监管力量不足。