2018.5.11能源中心一系列115kVⅡ母接地短路事件

电力18讯：

 一、事件发生前状态

 

1.330kV运行方式

330kV3311、3312 开关合环运行，3321、3320、3322 开关合环运行，3331、3330、3332 开关合环运行，3341、3340、3342 开关合环运行，330kV1、2#主变运行。

2.110kV运行方式

330kV1#主变带110kVGISI 母，I 母线带1114 开关，经母联1100开关带110kVGISII 母，2#动力变1115 开关和1#-5#整流机组1101、1102、1103、1104、1105 开关运行，6#整流机组1106按照年度检修计划停电检修。

3.检修作业状态

5 月10 日开具“ 电气第一种工作票” ( 票号：2018-5-1-011)，运行四值副值长刘某某落实安全措施，运行电工彭某某对110KV6#整流机组开关汇控柜柜门执行锁死后，检修一次班检修工陈某某和检修二次班副班长王某先后上锁，约17 时解锁送电，恢复正常运行。

5 月11 日9 时按照同一工作票（2018-5-1-011）任务安排，工作许可人郭某安排运行三值运行电工陈华落实安全措施,运行电工韩某某对110KV6#整流机组开关汇控柜柜门执行锁死后，检修一次班检修工陈某某和检修二次班副班长王某先后上锁，按计划开展检修工作。

 

二、事件经过及处置

 

5 月11 日，能源中心检修人员按照定检计划（票号：2018-05-1-011）做完安全措施，进行非电量保护传动试验、开关特性试验及变压器绝缘等相关试验和调试工作（该项工作委托某电力技术公司开展，现场安全措施和试验设备接线工作由能源中心负责）。

11 时20 分检修人员王某和某电力技术公司工作人员马某某、姜某某准备开展1106 开关特性、回路电阻及分合闸线圈动作电压试验工作，该项试验需要从6#整流机组开关汇控柜内向试验设备接出导线，6#整流机组开关汇控柜柜门被处于运行、一次班和二次班三把锁锁死，为开展试验工作，工作负责人王某从锁盒中拿到运行钥匙、从陈某某处拿到检修一次班钥匙，自行打开柜门进行试验导线接线，配合某

电力技术公司工作人员马某某、姜某某开展试验。

12 时35 分在进行分合闸线圈最低动作电压试验时，试验仪器完成操作合闸指令后，开关合闸，同时开关储能电机一直动作，但机构未完成储能，储能持续时间超过60s。此时检修人员王某断开开关操作电源4CK 储能中止，再次合上开关操作电源4CK，机构一直处于储能状态，仍未完成储能，重复3 次4CK 仍无法完成储能，试验无法进行。王某到开关机构箱检查原因，观察到储能碟簧未动作。汇报工作现场监护人员检修主管刘某某（当时正在监护检修一次班检验密度继电器），刘某某在开关机构旁观察储能碟片，王某多次联系设备厂家厦门ABB 公司厂家技术人员咨询如何处理，电话一直未接通。13 时30 分通过拉合开关操作电源4CK 未果，再次尝试通过拉合汇控柜内控制电源的方式排除此故障，断开F107（断路器液压泵马达电源）、F106（隔离/接地马达电源）、F104（报警电源）、F103（联锁电源）空气开关后，依次合上F107、F106、F104、F103、F102（隔离/接地控制电源），6#整流机组Ⅱ母侧隔离开关11062 合闸，王某、刘某某听见开关跳闸声响。

13 时53 分，上位机报出115kVA、B、C 相II 母母差保护动作，1100 母联开关跳闸、1#-5#机组1101-1105 开关跳闸、2#动力变1115 开关跳闸，1#-5#机组谐波开关跳闸。

13 时54 分，净化三配、空压七配二段母线及所带负荷全部停电，空压八配空压机全部跳停。

13 时58 分，拉开1#-5#机组11012、11022、11032、11042、11052、11062 隔离开关，拉开2#动力变11152隔离开关。

合上11011、11021、11031、11041、11051 隔离开关，合上2#动力变11151 隔离开关。

14 时，断开10kV1#配电室132、172、105 开关，合上10kV1#配电室1200 母联开关，合上132、172 开关，10kV 净化三配、空压七配二段母线送电正常，电话通知公司调度启动空压机、净化风机运行。

14 时12 分，上位机合上1#-5#机组1101-1105 开关，1-5#整流机组送电正常，根据电解要求升系列电流。

14 时30 分，上位机合上1#-5#谐波201-205 开关，谐波装置送电正常。

 

三、人身伤害及设备损失情况

 

无人员伤害，ELK-04/3150A 隔离开关烧损，具体费用待厂家更换修复后测算。

 

四、原因分析

 

（一） 直接原因

1.检修二次班副班长（工作负责人）王某违反程序用拉合控制电源的方式处理开关储能电机故障时，违章闭合11062 隔离开关控制电源F102 空气开关，是造成此次事件的直接原因之一。

2.检修试验作业过程中接线混乱，导线挂起11062 隔离开关操作回路KF2E 继电器接点试验拨片，造成KF2E 继电器常开接点11-14、21-24 闭合，具备11062GIS隔离开关合闸的条件。当合上控制电源F102 开关时，导致6#整流机组11062GIS 隔离开关合闸，造成Ⅱ母通过110617 接地开关接地短路，是造成此次事件的直接原因之一。

（二） 间接原因

1.做1106 开关特性、回路电阻及分合闸线圈动作电压试验时，王某擅自解除了由运行、检修一次班和自己的三把锁，6#机组1106 开关汇控柜柜门能源锁死的安全措施失效。

2.风险辨识不到位，对试验过程可能导致继电器处于异常状态时闭合F102 开关后对系统造成的设备故障风险未识别。

3.工作票执行不严格,检修人员擅自超范围对本应由运行人员操作的F102 开关合闸操作。

4.超出工作票作业范围的工作内容未补充制定安全措施或另行开具工作票，对1106 开关储能回路异常用拉合控制电源的处理方法不当。

 

五、不符合项

 

1.危险能源锁死管理不到位，危险能源锁死锁具钥匙管理不严谨，检修人员可以随时拿到运行的钥匙解除锁死。

2.管理不到位，旁站人员对检修过程中检修人员F102开关合闸操作未及时制止，监督不到位。

3.同一张工作票开具的不同工作内容之间安全措施存在冲突现象，其中开关特性、回路电阻及分合闸线圈动作电压试验工作内容的安全措施与其它四项工作内容的安全措施不能事先一次性完成。

4.试验规程、作业程序不健全，没有明确试验引线接线方式和标准。

5.对开关特性、回路电阻及分合闸线圈动作电压试验作业过程中可能对继电器造成的故障风险未识别。

6.危险能源锁死执行不到位，没有严格落实“谁上锁、谁解锁”管理要求。

7.送电前对可能构成回路的电气设备没有逐项检查确认。

8.同一工作面存在检修一次班和二次班交叉、共同作业，在因开关特性、回路电阻及分合闸线圈动作电压试验解除6#机组1106 开关汇控柜柜门能源锁死，变更安全措施时没有明确的工作界面。

9.委托开展的检测试验等非常规作业在作业前编制“三措一案”时没有对具体作业步骤进行明确，并由现场专业人员组织评估和模拟，作业前没有专业技术人员现场确认或工前会进行宣贯。

10.作业过程中出现储能机构设备异常无法开展计划作业时，工作负责人没有针对问题的具体情况汇报管理人员取得指导意见和技术支持。

11.工作负责人在对工作票安全措施变更前没有征得工作票签发人和许可人的允许，且旁站人没有监督整个变化作业过程。

12.试验过程接线、拆线应当有明确标准和相关记录，但事发现场没有拆、接线记录和旁站人员复查确认的相关信息。

13.事件发生后现场工作人员及管理人员没有在事发现场检查核实、拍照存档，随意复归信号或采取措施。

 

六、纠正措施

 

1.115kVⅡ母及6#整流机组恢复正常供电后，对一、二系列115kVGIS 设备汇控柜内继电器接点试验拨片进行防护，防止人员误挂造成继电器常开（常闭）节点误合或误分。

2.完善工作票管理流程，明确检修作业过程中，在工作间断期间确保安全措施保持不变，对变更安全措施或需要新增安全措施以及当安全措施全部解除并恢复供电后需要继续间断前工作时，必须填写新的工作票、重新履行工作许可手续。

3.重新开展检修工作的风险辨识，对检修过程中可能出现的风险全面辨识，制定对应防范措施。

4.定检前组织对全体检修试验人员进行维护检修规程和作业指导书的学习培训。

5.制定检修过程因突发故障发生的变化管理相应的控制措施，对发生变化的作业重新办理工作票。

6.对本次事件责任人和旁站人员进行安全教育培训，对动力供电运行、检修人员组织开展两票培训和考试，强化两票监督检查与考核，严格执行两票管理标准。

7.对所有需要自行开展的检测试验和配合作业，按照检测试验规范制定作业流程，明确技术措施，试验完毕送电前逐项检查确认。

8.对于ABB 免维护设备在开展预防性、监督性监测试验时，必须建立规程并征求ABB 专业技术人员的意见和许可。

9.邀请外部供电整流技术专家从设备本体、技术措施和管理方面全面排查动力供电保障的可靠性。

10.抢修复产措施：

（1）联系115kVGIS 设备厂家技术人员尽快赴现场对115kVⅡ母及6#整流机组间隔GIS 设备进行检查处理，厂家技术人员未到场前除6#机组11062 隔离开关气室外，对115kVⅡ母及6#机组间隔相邻GIS 气室进行SF6 气体组份测试。

（2）115kVⅡ母及6#整流机组间隔GIS 设备处理完毕后根据厂家和技术规范要求开展相关试验，试验正常后恢复115kVⅡ母及6#整流机组供电。

（3）在一系列6#整流机组退出运行、Ⅱ母线退出运行状态期间完成7#整流机组向一系列的备用转接。

 

七、事件定性

 

按照《公司设备一类障碍、二类障碍标准》第4.1.1.12 条规定和《公司安全事故事件管理规定》规定，定性为设备二类障碍。

 

八、事件处理

 

能源中心对事件负主体管理责任，鉴于本次事件是由于工作票执行不严格、擅自扩大作业范围、违章操作导致的设备障碍，性质严重、影响恶劣，按照上一级事件（一类障碍）

处理。依据《公司安全生产工作奖惩管理标准》，处理如下：

（一）对责任单位的处理

1.能源中心安全管理不到位，负主要责任，考核能源中心当月绩效总额的1%。

2.生产技术部日常安全管理欠缺，考核1000 元。

3.HSE部日常安全监督不力，考核500 元。

（二）对责任人的处理

1.公司副总工程师（兼能源中心主任）曹某某，全面负责供电安全保障，安全管理不到位，负主要管理责任，给予上一年年收入5%的经济考核。

2.能源中心党支部书记（兼副主任）谢某，安全管理不到位，负主要管理责任，按照党政同责，给予上一年年收入4%的经济考核。

3.能源中心副主任任某某，分管供电安全运行，安全管理不到位，负主要管理责任，给予上一年年收入5%的经济考核。

4.能源中心检修二次班副班长王某，做为工作负责人，在作业过程发生变化时擅自解除安全措施，试验作业不规范，违章处理实验过程中发生的开关机构储能故障，违章闭合F102 开关，对本次事件负直接责任，给予上一年年收入5%的经济考核；鉴于违章性质严重,擅自扩大作业范围、更改安全措施、未执行能源锁死进行检修维修作业，影响恶劣，给予下岗培训一个月，同时撤销副班长职务的行政处分。

5.能源中心检修主管刘某某，做为工作票签发人、现场旁站人，没有严格审查工作票所填安全措施是否正确完备，在处理试验过程的异常和设备故障时没有监督和督促作业人员遵守规程，没有详细检查工作票所列安全措施与现场的一致性，负主要管理责任，给予上一年年收入5%的经济考核。

6.能源中心安全主管范某某，对工作票执行、危险能源锁死及钥匙管理等监督不到位，负管理责任，给予上一年年收入3%的经济考核。

7.能源中心检修二次班班长马某，做为班组负责人，对日常安全工作要求和作业过程安全措施没有监督落实，负主要责任，给予上一年年收入5%的经济考核。

8.能源中心检修一次班检修工陈某某，明知借出钥匙后F102 开关处于未锁死状态，但在借出钥匙后没有采取补充安全措施，负次要责任，给予上一年年收入0.5%的经济考核。

9.能源中心工作许可人郭某，未认真履行安全职责，没有认真审核工作票，对工作任务中不能一次性完成的安全措施提出审核意见，没有现场核实停电设备有无突然来电的风险，没有向工作签发人提出质疑，负次要责任，给予上一年年收入0.5%的经济考核。