关于对甘肃某发电公司输煤运行人员发生一起人身轻微伤 不安全事件的通报

 一、事件简述

2018年1月16日，甘肃某发电公司一厂发电运行部输煤运行人员因个人安全防护意识淡薄，风险控制不到位，发生一起人身轻微伤不安全事件，现将此次事件予以通报。

二、事件经过

2018年1月16日，一厂发电运行部二值输煤主值张某某（工作负责人）办理了一份#3带、斗轮机电缆桥架卫生冲洗清扫的电气第二种工作票（SD1801012）。工作票开工后，张某某对班组人员进行了工作交底和分工后，开始进行清扫工作，张某某、代某、李某某、王某负责斗轮本体电缆桥架部位的积粉清理，杜德仁负责斗轮低压配电室地面清扫。

9时40分左右，工作即将结束，张某某一边安排李某某、代某撤回，一边通过斗轮一级平台西北侧楼梯往下走。在走到第二阶处，手未抓栏杆扶手，向外探出身体观察本体电缆槽盒积粉是否清扫干净时，脚下一滑，身体失去平衡，从楼梯（离地1米）滑跌到地面。由李某某、代某将其扶回休息室，自感右膝处疼痛；10时，在一厂发电运行部管理人员陪护下，在市第一医院门诊处检查，诊断为右膝关节内侧副韧带损伤，医生建议静卧休息，目前伤者伤情稳定，逐渐恢复。

三、事件原因

（一）输煤主值张某某自我防护意识不强，风险防控能力不足，上下楼梯过程中未扶扶手，鞋底沾水结冰打滑滑跌，是导致此次事件发生的直接原因。

（二）一厂发电运行部班组日常安全知识、安全技能教育培训开展不扎实；班组安全学习流于形式，输煤运行专业对长期存在的习惯性违章行为未及时纠正；部门安全管理缺失，是导致本次事件发生的原因之一。

（三）一厂发电运行部、一厂设备技术部隐患排查不到位，对装置性隐患排查不细，并未及时安排整改，斗轮机在安装调试阶段，悬臂皮带调整作业角度时，配重铁碰到斗轮机西北侧爬梯扶手上端，偶尔存在损坏爬梯上端扶手现象，未经公司批准，擅自拆除爬梯上端扶手长度方向450mm左右，拆除后栏杆高度为450mm左右。由于该楼梯扶手高度不够，无法形成有效保护，导致本次事件发生的另一原因。

四、暴露问题

（一）一厂发电运行部、班组日常安全管理简单粗放，对人员习惯性违章行为纠正不力，考核不严，部门及班组安全主体责任未落实，安全管理严重缺失；监管人员安全监管不到位。

（二）班组日常隐患排查停留在表面，隐患排查敷衍应付，公司安排的专项隐患排查不深不细，运行部对查出的隐患不督促整改，设备技术部未按要求及时整改消除，对查出的隐患未形成闭环管理。 

（三）一厂发电运行部对人员日常安全知识培训、安全技能教育培训开展不扎实，安全学习培训针对性不强，人员安全风险意识淡薄。对作业过程中习惯性违章行为熟视无睹，对危险就在身边而浑然不知，作业人员风险辨识管控能力差。

五、防范及整改措施

（一）各责任部门要将所辖区域爬梯列入“两会”春节期间安全大检查和日常安全隐患排查工作中，重点对不安全爬梯、护栏缺失、操作平台缺失和上下踏步梯缺失进行集中整治。防止作业人员发生滑跌导致不安全事件发生，降低安全生产风险，满足工作现场安全要求。发电运行部要认真督办、设备技术部要及时整改消除。

（二）各部门要认真开展安全知识培训，针对作业人员安全知识和安全风险管控能力不足的现状，学习《电力安全工作规程》、《电力人身安全风险防控手册》等，提高作业人员的现场安全技能，提升安全生产风险管控能力。

（三）各级安全管理人员及时纠正人员作业不安全行为，发现一起违章，曝光考核一起，特别是从查管理隐患入手，查找和消除管理隐患，切实落实部门和班组安全生产主体责任。

六、责任认定及考核意见

参照最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部《人体损伤程度鉴定标准》5.9.5b条款，此次事件定性为人身轻微伤。因2017年6月4日，一厂发电运行部输煤区域因人员违章操作导致的人身伤害事件，该部门未能够汲取教训，举一反三，未能落实防范措施，在半年之内再次发生人身伤害事件，公司决定升格为人身轻伤考核，一厂发电运行部负100%责任。按照公司《安全生产奖惩管理制度》考核标准，对责任部门和责任人考核如下：

（一）公司月度绩效A值0.5分。

（二）一厂发电运行部月度绩效B值2分。

（三）一厂设备技术部月度绩效B值0.3分。

（四）安健环部月度绩效B值0.2分。

（五）管理人员考核：一厂发电运行部输煤主管月度绩效D值20分，不安全积分2分；一厂发电运行部安全员月度绩效D值20分，不安全积分2分；一厂发电运行部安全员月度绩效D值10分，不安全积分2分；一厂发电运行部分管主任月度绩效D值10分，不安全积分1.5分；一厂发电运行部主任月度绩效D值5分，不安全积分1分；一厂设备技术部输煤专工月度绩效D值15分，不安全积分2分；一厂设备技术部输煤专工月度绩效D值15分，不安全积分2分；一厂设备技术部分管副主任月度绩效D值8分，不安全积分1.5分；一厂设备技术部主任月度绩效D值4分，不安全积分1分；安健环部安全专工月度绩效D值10分，不安全积分2分；安健环部主任月度绩效D值4分，不安全积分1分；公司副总经理月度绩效D值2分。

（六）一厂发电运行部对班组和责任人考核如下：

1.一厂发电运行部运行二值月度绩效C值15分。

2.一厂发电运行部运行二值值长李永庆月度绩效D值20分，不安全积分2.5分。

3.一厂发电运行部运行二值输煤主值张某某既是主要责任人也是受伤者，考核月度绩效D值30分，不安全积分5分。