肇庆热电冷联产项目“1•13”起重作业造成人身死亡事故报告

 广东肇庆高要2X400MW天然气热电冷联产项目(以下简称高要项目）#1标段工程由山东电力某工程公司（以下简称施工单位）承建，广东某项目管理有限公司（以下简称监理公司）负责施工监理。2018年1月13日，施工单位高要项目部施工人员在进行高备变吊装就位作业过程中，发生履带吊塔臂断裂坠落，造成人身伤亡事故，其中1人重伤（后经抢救无效死亡），2人轻微擦伤。事故详细情况正在调查中，简要情况如下：

一、事故经过：

2018年1月13日，天气晴，东北风二级，温度23°/14°。上午8时左右高备变运输车辆开至主厂房A列外道路待卸车位置。9时至9时30分在吊装现场进行了书面安全和技术交底，并履行书面签字手续（参加人员有施工负责人王某；技术专工康某某、魏某某；安全专工张某某、姜某某；起重指挥成某某；操作司机许某某、王某某等），对无关人员进行清场，运输车辆所占道路东西两侧及吊装区域外围进行警戒隔离、吊车各工况检查等各项施工准备工作。9时30分吊装机械（履带式起重机，型号QUY260，以下简称履带吊）将高备变吊起后向右转至高备变基础西南角，运输车辆驶离吊装区域，监护人张某某监督成某某将警戒隔离区转移至A列外主干道以北作业区域。因受防火墙脚手架影响，履带吊不能直接将高备变就位，10时10分左右起重指挥人员成某某指挥操作司机许某某将高备变临时落地（放松吊索），向后调整吊车位置后调整副臂角度，10时20分高备变再次吊起离地约20厘米，在准备调整高备变就位方向时，履带吊副臂突然折断，造成在吊车左后方约10余米处旁站的监理公司安全工程师于某某（死者）被击成重伤，施工单位娄某某、李某某（在吊装区域外A列外道路通行）腿部被碎片轻微擦伤，10时22分现场启动事故应急预案，立即拨打120并迅速组织抢救受伤人员，11时03分将于某某送到金利镇卫生院抢救，娄某某、李某某送往三水医院救治，11时30分于某某（死者）经抢救无效死亡，娄某某、李某某留院继续观察。

现场对高备变外观检查，高备变上油箱钟罩顶部被吊钩砸中，顶部凹陷约5cm，内部线圈和铁芯损伤情况需进行相关试验及厂家检查后确定。

二、事故原因初步分析：

经现场复核，施工单位私自变更吊车工况，将吊车作业半径由14m变化为19.6m，导致吊车过载作业，发生副臂断裂坠落，造成人员伤亡事故的发生。

三、暴露问题：

1、施工人员安全意识淡薄，未按已批准的《高备变、厂变卸车就位工程施工方案》进行作业，现场条件发生变化后，未能及时采取相应措施，继续强行施工，严重违章作业。

2、施工单位《高备变、厂变卸车就位工程施工方案》不详细，不符合现场实际情况，同时未对施工方案的执行情况进行检查，对作业现场疏于管理，未对施工人员严重违章作业进行监督和管控。

3、监理单位未及时发现施工单位私自改变施工方案作业，未发现并制止施工人员严重违章施工，没有尽到现场监管职责。

4、高要项目公司安全生产主体责任落实不到位，对施工单位、监理单位管理不到位，未对严重违章施工作业进行及时制止。

四、已采取的措施：

1、2018年1月13日15时31分广东分公司（以下简称分公司）下发停工令，责令高要项目施工现场全面停工整改。整改合格后，向分公司提交《复工申请》，经同意后方可复工；同时要求分公司所属各单位施工及检修现场立即停工开展专项检查。

2、分公司成立事故调查处理领导小组，下设事故调查、现场安全监督、事故善后处理、对外接待四个工作组，按照国家和集团公司关于安全生产事故管理工作的法律、法规、制度要求，指挥开展事故调查、善后处理及保险理赔工作。

3、下发《关于进一步加强基建项目安全管理的通知》，要求所属各项目单位立即全面开展施工现场安全大检查，加强施工现场起吊作业、高空作业等高风险作业过程管控和监督管理等七项工作。

4、分公司已下发通知，15日下午召开公司系统“安全生产紧急视频会”，通报“1.13”事故初步调查情况，进一步全面部署近期安全生产工作，主要领导和分管领导将分别带队到所属企业对生产、基建工地进行专项检查，查找问题，现场整改，审查复工措施，确保安全生产。

5、督促施工单位限期编制履带吊加固、拆除方案，经高要项目公司审批并报地方政府安监部门备案后组织实施，确保不发生次生事故。