2017年11月15日开封发生一起变电站扩建工程中施工人员误操作引发的 220千伏母线失压事件

电力18讯：

 2017年11月15日17时29分，开封发生一起变电站扩建工程中系统外来施工人员误操作运行二次设备引发的 220千伏母线失压事件。16日公司组织对该事件进行了调査，按照“四不放过”要求，23日省公司总经理助理组织召开了事件分析会，对事件发生的原因、存在的问题进行了分析，提出了整改措施和处理意见. 此次事件暴露出建设施工、运维管理和风险管控等多方面的问题，为吸取教训，防范同类事件再次发生，现通报如下：

 

一、事件发生前相关情况及事件经过

 

 (一）事发前景文变运行方式

 

220千伏系统：崔景线带景220千伏北母单电源、单母线运行，景1#、2#主变并列运行，祥景线、景招线、景220千伏南母转检修。

 

110千伏系统：南、北母分列运行；景1#、2#主变带景110千伏南母运行，带兰考变、薛楼变和义寨牵引站全部负荷，及小宋变部分负荷，米林线带Ⅰ景林线通过景110千伏北母串带I#小线、I景兰线运行，带枣林变全部负荷、小宋变部分负荷和义寨牵引站备用电源.景文变电站1#、2#主变共带负荷10.7万千瓦.

 

(二）预警发布情况

 

事发前，开封公司发布了电网风险预警通知单，该运行方式为五级电网风险，提出了风险管控措施，并明确要求各专业管理部门组织落实，开封公司安质部、运检部、建设部、菅销部等进行了会签，分管领导按要求进行了批准。

 

 (三）事件经过

 

2017年11月15日17时29分，景文变电站220千伏崔景2 开关无保护动作跳闸，景文变220千伏北母失压，景1#、2#主变失压，景110千伏南母失压，短时损失负荷1.7万千瓦.17 点50分，损失负荷全部恢复.18时07分，景文变220千伏北母送电正常.

 

经调査，当时景文变电站正进行新祥景线间隔扩建工程施工，持编号2017-11-003工作票的施工人员在进行祥景2开关调试时，发现祥景2开关不能遥控合闸，工作班成员宋某某（负责调试工作）遂要求厂家技术服务人员丁某查明原因，丁某本应在祥景2测控装置开出传动界面进行检査调试，由于未对工作设备进行认真核对，误对同屏中运行的崔景2测控装置进行调试，擅自解锁，17时29分从测控装置面扳发令将崔景2开关分闸，造成# 220千伏北母失压。

 

二、事件原因

 

(一）外来施工人员违章作业是事件发生的直接原因.工作票负责人未按规定开展安全技术交底，未履行有效监护职责，未对同屏的运行设备采取有效的二次安全防护措施，作业人员未认真核对设备位置，擅自解锁，误操作运行设备，是导致此次事件的直接原因.

 

(二）作业现场安全措施失效是事件发生的间接原因.在特殊运行方式情况下（电网五级风险预警及景文变单电源），建设专业、运维专业未对极易发生误操作的关键危险点（调试设备与运行设备同屏）采取特巡特护措施，二次隔离措施失效，是导致此次事件的间接原因。

 

三、暴露问题

 

(一）扩建工程中外来人员违章作业对安全生产构成严重威胁.

近年来，公司系统已发生多起运行变电站扩建工程施工引发的安全事件.外来基建施工人员经常按照新建工程习惯在运行站内进行作业，变电站运维人员对外来施工人员仅仅进行进站检查，缺乏对外来人员进站后的有效管控，容易发生外来人员擅自扩大作业范围.违章操作运行设备等违章行为，可能对人身、电网、设备安全构成严重威胁。

 

(二）开封公司安全风险管控不到位.

在发布电网五级风险预警以及景文变单电源运行情况下，基建、运维专业未按照预警要求在保电方案中对防控措施进行细化，对极易发生误操作的关键危险点未落实特巡特护措施，二次隔离措施未真正起到作用，防护失效。

 

(三）监理单位未能有效履行监理职责.

监理公司监理人员未能有效监督安全规章制度和规程的落实，在有运行设备的屏柜内调试设备存在较大安全风险的情况下，监理旁站未及时纠正现场人员的违章行为.

 

四、处理决定

 

依据《公司事故调查规程》及《公司安全工作奖惩规定》,公司研究决定：(一）给予开封公司通报批评，责令开封公司按“四不放过”要求对业主项目部经理、变电运维班长及相关管理人员进行处理，处理结果报省公司备案。

(二）公司物资部、建设部按照有关规定对施工单位、监理单位进行处理。

(三）监理公司对该工程监理项目部经理、 监理工程师等进行处理，报省公司备案。