阿拉善盟乌斯太（乌素图）经济开发区10千伏9103市政I回线路智能断路器改造“7.7”人身死亡事故调查处理报告

电力18讯：

 2017 年7 月7 日上午10 时08 分，在实施乌斯太（乌素图）9103 市政I回线20 号杆智能真空断路器改造工程中，发生旧电杆倾倒，造成杆上作业人员1 人死亡的事故。

一、工程概况及开工准备情况

该工程项目为乌斯太（乌素图）10 千伏配网改造工程，工作内容是10 千伏9103 市政I回线智能断路器改造。工程中标单位为阿拉善某电力安装有限责任公司（以下简称安装公司）。

2017 年4 月23 日，安装公司乌素图地区10 千伏工程项目部编制的《2016 年配网建设改造行动计划10 千伏及以下工程（左旗乌素图地区）施工三措》及《2016 年配网建设改造行动计划10 千伏及以下工程（左旗乌素图地区）施工方案》经内蒙古某工程建设监理有限责任公司（以下简称监理公司）及相关工程管理部门审核批准。

2017 年5 月13 日，安装公司编制的《2016年配网建设改造行动计划10 千伏及

以下工程乌素图地区10 千伏智能断路器改造工程施工方案》及《2016 年配网建设改造行动计划10千伏及以下工程乌素图地区10 千伏智能断路器改造工程施工三措》经监理公司及属地管理单位阿拉善电业局乌素图供电分局审核批准。

2017 年7 月6 日，安装公司编制《2016 年配网建设改造行动计划工程乌素图地区10 千伏及以下工程10 千伏真空断路器改造技术交底》，明确了施工组织机构及施工人员安全职责，同时对施工人员进行了安全技术交底。

二、事件经过

（一）2017 年7 月6 日按照月度停电计划安排，安装公司项目经理陈某某安排工作负责人张某某到乌素图分局办理电力线路第一种工作票（编号：安装0170022 号）及危险点预控票，并经公司工作票签发人陈某某和乌素图供电分局工作票签发人赵某某共同签发。

（二）2017 年7 月7 日8 时05 分，在110 千伏乌素图变电站对9013 市政I 回线停电并按工作票所列做好安全措施后，安装公司现场施工人员按照工作票内容要求，在线路工作地段验电并安装接地线，得到许可后，开始实施10 千伏9103市政Ｉ回线14 号杆Ｔ接创业路支线001 号杆、20 号杆、21 号杆拆除旧真空断路器、旧电杆及安装新真空断路器组立新杆工作。

（三）10 千伏9103 市政I回线20 号杆更换真空断路器工作现场施工人员由高空作业人员张某某（死者）、张立某、袁某某，地面作业人员郭某某、杨某某及吊车司机马某某等6 人组成；承担施工现场进行安全监护职责的由工作票签发人及项目负责人陈某某、工作负责人张某某、属地管理单位现场管理人员赵某某等3 人组成。在本工作安全技术交底中已注明：

“由于基础提前开挖完成，拆除旧材料时务必使用吊车进行配合再进行拆除作业”，但是现场上述3 名安全监护人员均未明确向施工人员指出20 号副杆杆根基础已开挖，未采取任何补充安全措施，也未安排专人对存在的危险点进行重点监护；5 名作业人员也未对此提出任何疑问并停止作业。

首先起吊旧真空断路器，作业人员张某某(死者)登上副杆将钢丝绳挂在旧真空断路器吊点上,与主杆作业人员张立某、袁某某配合将旧真空断路器拆除后吊至地面，然后张某某与张立某、袁某某配合拆除旧断路器支架，10 时08 分，张某某(死者)在解除后备保护绳固定点（位于隔离开关底座）过程中，因为身体移动致使副杆沿杆坑开挖方向向东倾倒，作业人员张某某(死者)随杆倒下，虽经现场120 急救，终因伤情过重而死亡。

 

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

分包单位西安某公司施工人员张某某（死者）违反《国家电网公司电力安全工作规程》（配电部分）“6.2.1 登杆塔前，应做好以下工作：检查杆根、基础和拉线是否牢固”的明确规定，在杆根已开挖的情况下冒险登杆作业，并拆除主杆和副杆之间的断路器支架（唯一连接件），造成电杆倾倒，导致事故发生。

（二）事故主要原因

1.分包单位西安某公司施工人员张某某（死者）安全意识淡薄，作业随意性大，在电杆基础不牢固存在倒杆风险的情况下，未采取任何防范措施，冒险违章登杆作业，最终导致人身死亡事故的发生。

2.分包单位西安某公司工程负责人张某某违章指挥作业人员提前开挖20 号杆副杆杆根基础，造成电杆基础不牢固；虽然在书面安全技术交底进行了明确，但实际工作缺乏安全监护，没有采取有效预控措施，在工作负责人张某某去往同一张工作票的另一个作业地点后，西安某公司郭某某擅自违章指挥，最终导致20 号杆的副杆发生倒杆。

分包单位西安某公司工程负责人张某某未认真执行施工方案，对作业前开挖杆根基础的隐患未采取补充安全措施；同时在杆根基础提前开挖后，拆除主杆和副杆之间的断路器支架（唯一连接件）前没有要求用吊车吊住副杆杆体进行配合拆除作业。

3.现场工作负责人张某某未按安全技术交底对工作班成员进行危险点告知，对工作班成员现场的安全监护管理不到位，对存在安全隐患的副杆未设立防护措施。

4.项目负责人陈某某对施工安全管理不到位，组织措施不落实，未对施工三措所列专职工程管理人员（安全员和技术员）不在现场的情况进行有效监管；项目负责人陈某某对工程分包单位施工现场安全监督检查不到位，未认真组织现场勘察，未填写现场勘察记录，安全技术交底不全面，施工现场风险管控不严格，对现场存在的违章作业、违章指挥、不严格执行安全规章制度、现场安全措施不落实等行为监管不到位。

（三）事故次要原因

1.监理公司现场监理赵某某对施工单位施工方案及“三措”落实情况监督不力，对现场存在的安全隐患未进行有效监管，没有严格履行监理职责，对施工方案随意变更未采取任何控制措施。

2.属地管理单位乌素图供电分局现场管理人员赵某某、宫某某对现场安全监管不到位，现场勘察不认真，未及时发现现场存在的安全隐患，未对作业人员违章行为及时发现并制止。

四、暴露的问题

（一）西安某公司安全管理松懈，施工负责人张某某安全责任心不强，作业人员安全生产意识淡薄，违章指挥、违章作业现象严重。

（二）安装公司对施工现场安全管理不力，事故防范措施落实不到位，没有严

格贯彻落实安全生产各类安全管理制度及施工“三措一案”，现场安全风险监督把控不严。对本单位各级管理人员安全教育力度不够。

（三）电力实业公司对所属分公司施工现场的日常安全监

督不到位，对职工安全教育培训不够深入。

（四）监理公司安全管理不到位，现场监理到岗到位不到责，对施工“三措一案”执行情况监督不严，安全监督管理措施未有效落实，没有严格履行监理职责。

（五）阿拉善电业局乌素图分局作为属地管理单位，对所辖工程监管不到位，对派驻施工现场的安全管理人员履职情况管理不善、要求不高、考核不严。

（六）阿拉善电业局配网办未全面落实“管业务必须管安全、谁主管谁负责”的安全管理要求，对局属配电网工程安全管理不严、不细、不实，未合理把控工程进度与安全，对安全生产规章制度监督执行不严格。

（七）阿拉善电业局安质处对配网施工安全综合监管执行不力，对现场各类不安全行为管理存在漏洞，未能全面有效杜绝现场各类违章作业行为，有待进一步强化施工现场安全管理。

五、防范措施

（一）即日起安装公司承揽的电力建设工程项目一律停工整顿，对工程管理中存在施工组织措施、技术措施、安全措施制定不全面、针对性不强、审查不严格、落实不到位的问题全面进行排查并整改；对施工方案执行不到位，施工方案与现场作业不符，对施工现场存在的危险点分析不全面，现场监督检查不到位等问题进行全面排查整改。整改完成后，经属地管理单位、工程管理处室审核批准，并报局安质处审查通过后方可复工。

（二）安装公司根据施工作业实际情况和施工技术规范，对危险性、复杂性工作制定专项施工方案，保证施工方案具有针对性和可操作性，并报监理及属地管理单位审批通过后，报工程管理处室进行备案。经审核通过后，安装公司将专项施工方案印发到劳务分包单位各班组，由各工程项目部组织召开技术交底会，建立会议记录，同时将技术交底会议相关资料、图片上报工程管理单位、处室。工程管理处室、属地管理单位、监理单位对施工方案的执行情况进行严格监督、检查、考核。

（三）电力实业公司、安装公司对分包单位资质、施工技术力量进行严格审查，防止因劳务分包单位人员技术力量不足导致生产安全事故，确保各项工程在保证安全的前提下有序推进。

（四）各类工程工作负责人应严格履行安全职责，施工前

利用班前会对作业人员进行现场安全交底，做好施工全过程的安全监护工作。工程管理处室、属地管理单位、监理单位详细制定施工现场安全检查方案，妥善处理好安全与进度、安全与质量、安全与效益之间的关系，遵照“违章必究、违章必查”原则，组织开展安全施工大检查，严厉查处违章作业和野蛮施工。安质处重点对工程管理处室、单位的现场管理、安全检查、到岗到位和职责履行情况进行监督、通报、考核。

（五）立撤杆塔作业登杆前，严格按照《安规》要求对杆根基础进行牢固性检查。新立杆在杆基未完成牢固或做好临时拉线前，禁止攀登。登杆塔前，应先检查登高工具、设施。禁止携带器材登杆或在杆塔上移位。禁止利用绳索、拉线上下杆塔或顺杆下滑。遇有覆冰、积雪的杆塔时，应采取防滑措施。

（六）强化安全培训教育，安装公司对劳务分包单位特种作业人员持证上岗情况进行严格审查，并组织开展《安规》培训，经考试合格后方可参与施工。相关管理人员每周至少要到施工班组参加班组安全活动，分析安全风险，开展安全思想教育，警钟长鸣，提高作业人员安全意识和自我保护能力。

（七）要求各级领导干部、安全监督人员切实做到到岗到位到责，认真履行安全监督职责，采取分区包片的方式对所有施工现场进行监督检查。

（八）各单位认真汲取7.7 人身伤亡事故的惨痛教训，摆正安全、质量和工期之间的关系，真正强化“安全第一”的意识。结合“电力建设工程施工安全年”活动具体要求，认真开展事故警示教育，组织职工对各类事故进行再分析、再学习，有针对性的开展基本建设领域人身安全风险管控，举一反三，杜绝各类不安全事件的发生。

六、事故责任认定

根据内蒙古电力（集团）有限责任公司《安全生产事故调查处理管理办法》第5.3.1.2 条对非电力生产人身事故的分级规定：发生以下情况之一者定为非电力生产人身伤亡事故，符合“企业与劳务派遣公司签订协议的派遣工在工作时发生无本企业负有同等及以上安全责任的人身伤亡”规定。

因此，阿拉善乌斯太开发区“7.7”人身死亡事故定性为非电力生产人身伤亡事故。

事故责任认定结果：

（一）分包单位西安某公司及其工程负责人张某某没有正确履行《安全生产协议书》中分包方的安全管理责任，未严格履行现场施工负责人管理职责，施工组织混乱，施工能力不足，临时拼凑作业人员，违章指挥。因此西安某公司及其授权委托的工程负责人对此次事故负主要责任。

（二）安装公司人员责任认定

1.乌素图项目部现场工作负责人张某某没有正确履行公司《“两票”管理执行细则》工作票负责人的各项安全职责，责任心严重缺失，工作前未对工作现场进行踏勘，不执行施工方案施工，未正确履行对工作班成员安全技术交底和危险点告知，未对临时雇佣人员开展安全知识教育、考试，违章指挥，对此次事故负主要管理责任。

2.乌素图项目部经理陈某某未严格履行项目负责人职责，没有正确履行公司《“两票”管理执行细则》工作票双签发人“施工方的工作票签发人，对工作的必要性和现场作业安全以及所派工作负责人和工作班人员是否适当和充足负责”的安全职责，责任心严重缺失，对施工方案没有针对性和现场不执行施工方案的隐患监督不力，对西安某公司人员短缺，施工力量不足，组织不力以及临时雇佣未经安全教育培训人员进场作业等现象没有及时制止，对现场违章指挥、违章作业行为未及时发现并制止，对此次事故负同等管理责任。

3.安装公司安监部工作人员冯某某、乔某某，对施工项目部日常安全监管松懈，对施工项目部管理人员安全教育不到位，对施工方案没有针对性的问题审核不严格，对西安某公司人员短缺，施工力量不足，组织不力的现象监管不到位，对此次事故负主要监督责任。

4.安装公司分管安全生产副经理牛陟伟对分管工程安全监管不到位，对施工方

案没有针对性的问题审核不严格，对施工项目部管理人员安全责任心教育不到位，对乌素图项目部人员短缺，施工力量不足，组织不力的现象监管不到位，不能全面履行安全管理职责，对此次事故负主要管理责任。

5.安装公司经理周杰、党支部书记张万和对所派出的乌素图项目部经理、工作负责人等日常管理松懈，责任心教育不到位、对乌素图项目部安全管理松懈、人员配臵不合理、施工组织混乱等安全隐患没有及时纠正，对此次事故负主要管理责任。

（三）电力实业公司人员责任认定

1.电力实业公司安监部负责人对工程安全监管不到位，对乌素图项目部经理、工作负责人责任心缺失，施工方案制定无针对性等安全隐患不能及时发现并指正，对此次事故负次要监督责任。

2.电力实业公司分管安全生产副总经理对工程安全监管不到位，对现场安全管理不到位、人员配置不合理、施工组织混乱等安全隐患没有及时发现及纠正，对此次事故负次要管理责任。

3.电力实业公司总经理、党总支书记对电力安装公司中层环节干部日常管理松懈，工作要求不高，对此次事故负次要管理责任。

（四）属地管理单位乌素图供电分局人员责任认定

1.属地管理单位现场工作票签发人赵某某虽然正确履行公司《“两票”管理执行细则》工作票双签发人的“设备运维单位对作业现场所做安全措施是否正确、完备负责”的安全职责，但依据阿电人资[2017]4 号文件《关于调整配电网建设办公室、供电分局及信息通信处在配电网建设中的职责的通知》要求，未能正确履行“负责所辖地区配电网建设与改造工程安全、质量、进度管理工作”要求，未组织施工单位现场勘查做好开工准备工作，责任心严重缺失，对现场临时雇佣人员未开展安全知识教育、考试，不照施工方案施工的安全隐患未及时发现并制止，现场安全监督检查不到位，对此次事故负属地管理主要责任。

2.属地管理单位现场安全管理人员宫某某依据阿电人资[2017]4 号文件《关于调整配电网建设办公室、供电分局及信息通信处在配电网建设中的职责的通知》要求，未能正确履行“负责所辖地区配电网建设与改造工程安全、质量、进度管理工作”要求，责任心严重缺失，对现场临时雇佣人员未开展安全知识教育、考试，不照施工方案施工的安全隐患未及时发现并制止，现场安全监督检查不到位，对此次事故负属地管理主要责任。

3.属地管理单位现场工作票许可人李某某，能够正确履行公司《“两票”管理执行细则》线路工作票许可人的各项安全职责，依据“尽职照单免责”的管理理念，认定此次事故无责任。

4.属地管理单位乌素图供电分局分管安全生产副局长，依据阿电人资[2017]4 号文件《关于调整配电网建设办公室、供电分局及信息通信处在配电网建设中的职责的通知》要求，未能正确履行“负责所辖地区配电网建设与改造工程安全、质量、进度管理工作”要求，安全监督检查不到位，对此次事故负属地管理次要责任。

5.属地管理单位乌素图供电分局局长，依据阿电人资[2017]4 号文件《关于调整配电网建设办公室、供电分局及信息通信处在配电网建设中的职责的通知》要求，未能正确履行“负责所辖地区配电网建设与改造工程安全、质量、进度管理工作”要求，安全监管不到位，对此次事故负属地管理次要责任。

（五）监理公司现场监理赵某某未全面履行监理职责，对施工单位工作前未对工作现场进行踏勘，不执行施工方案施工，未正确履行对工作班成员安全技术交底和危险点告知，对现场临时雇佣人员未开展安全知识教育、考试，违章指挥、违章作业等的安全隐患未及时发现并制止，责任心严重缺失，对此次事故负主要监理责任。

（六）职能处室人员责任认定

1.局配网办工程主管，不能有效履行配电网工程安全管理职责，对工程现场的施工方案没有针对性的安全隐患不能及时纠正，对此次事故负次要管理责任。

2.局配网办副主任，不能有效履行配电网工程安全管理职责，对属地供电分局工程管理松懈的安全隐患没有及时纠正，对此次事故负一定的管理责任。

3.局安质处处长、副处长李金河未能有效履行安全监督职责，对属地分局、安装公司的工程安全管理存在疏漏，对此次事故负一定的监督责任。

七、处理决定

今年以来，为了确保自治区七十周年庆祝活动和党的十九大顺利召开，国务院、自治区和集团公司高度重视安全生产工作，三令五申的强调安全生产工作的重要性，开展了各种形式的安全大检查活动。上半年，公司系统安全生产形势稳定向好。

“7.7”人身死亡事故发生后，公司主要领导高度重视，要求我局从重从严处理事故责任者。华北能监局和集团公司启动安全生产约谈机制，约谈局党政主要领导和分管领导，足以证明此次事故对公司系统安全稳定环境造成的恶劣影响；集团公司明确要求对此事故责任追究比照电力生产人身死亡事故进行，并遵循“从严、从快、从重”的原则制定“7.7”人身伤亡事故的处理意见。

依据内蒙古电力（集团）有限责任公司《安全工作奖惩管理办法》、阿拉善电业局《年度绩效考核管理办法》相关规定，按照“党政同责、一岗双责”；“管业务必须管安全，谁主管谁负责”；事故调查“四不放过”及“尽职照单免责，失职照单追责”的原则,对相关责任单位和责任人依据事故责任认定处罚如下：

处罚具体依据：

根据内蒙古电力（有限）责任公司《安全工作奖惩管理办法》的第5.5.4.4 条发生一般事故（四级人身、电网、设备事件）应按以下规定处罚：

人身事故：

1.对发生生产性人身事故的厂局级责任单位主要负责人、分管业务负责人给予通报批评至记过处分；对发生非生产性人身事故的厂局级责任单位分管业务负责人给予通报批评至记过处分；

2.对主要责任者所在车间级负责人给予警告至撤职处分；

3.对主要责任者给予记过至解除劳动合同处分；

4.对同等责任者给予记过至留用察看两年处分；

5.对次要责任者给予警告至留用察看一年处分；

6.对上述有关责任人员分别给予10000-20000 元的经济处

罚。

（一）安装公司人员处理决定

1.乌素图项目部现场工作负责人张某某没有正确履行公司

《“两票”管理执行细则》工作票负责人的各项安全职责，责

任心严重缺失，按照事故责任认定结论，对此次事故负主要责

任, 给予张某某解除劳动合同处分；

2.乌素图项目部经理陈某某未严格履行项目负责人职责，

对现场违章指挥、违章作业行为未及时发现并制止，按照事故责任认定结论，对此次事故负同等主要责任。给予陈某某行政撤职处分并调离原单位，处以20000 元的经济处罚。

3.安装公司安监部工作人员冯某某、乔某某，对施工项目部日常安全监管松懈，对施工项目部管理人员安全教育不到位，按照事故责任认定结论，对此次事故负主要监督责任。给予行政记过处分，并各处以20000 元的经济处罚。

4.安装公司分管安全生产副经理对分管工程安全监管不到位，不能全面履行安全管理职责。按照事故责任认定结论，对此次事故负主要管理责任。给予行政记过处分，并处以20000元的经济处罚。

5.安装公司经理、党支部书记对工程项目部管理人员责任心教育不到位，管理松懈，按照事故责任认定结论，对此次事故负主要管理责任。给予行政记过处分，并分别处以10000 元的经济处罚。

（二）电力实业公司人员处罚决定

1.电力实业公司安监部管理人员侯某某对工程安全监管不到位，按照事故责任认定结论，对此次事故负次要监督责任。

给予行政警告处分，处以15000 元的经济处罚。

2.电力实业公司分管安全生产副总经理对工程安全监管不到位，按照事故责任认定结论，对此次事故负次要管理责任。给予通报批评，处以15000 元的经济处罚。

3.电力实业公司总经理成、党总支书记对工程安全监管不到位，按照事故责任认定结论，对此次事故负次要管理责任。给予通报批评，各处以10000 元的经济处罚。

（三）属地管理单位人员处理决定

1.属地管理单位乌素图供电分局现场管理人员赵某某、宫某某未全面履行现场安全监督管理职责，现场安全监督检查不到位，工作责任心缺失，按照事故责任认定结论，对此次事故负属地管理主要责任。给予行政记过处分，各处以20000 元的经济处罚。

2.属地管理单位乌素图供电分局分管安全生产副局长不能有效履行属地工程的安全管理职责，按照事故责任认定结论，对此次事故负属地管理次要责任。给予诫勉谈话，处以10000 元的经济处罚。

3.属地管理单位乌素图供电分局局长不能有效履行属地工程的安全管理职责，按照事故责任认定结论，对此次事故负属地管理次要责任。给予安全生产警示约谈，处以5000 元的经济处罚。

（四）职能处室人员处理决定

1.局配网办工程主管，对所管辖配电网工程管理不到位，对属地供电分局工程管理不到位、工程现场的施工方案没有针对性的安全隐患不能及时纠正，按照事故责任认定结论，对此次事故负次要管理责任。建议局人资处将其退回乌素图供电分局工作，处以5000 元的经济处罚。

2.局配网办副主任不能有效履行配电网工程安全管理职责，按照事故责任认定结论，对此次事故负一定的管理责任。给予安全生产警示约谈，处以5000 元的经济处罚。

3.局安质处处长、副处长未能有效履行安全监督职责，按照事故责任认定结论，对此次事故负一定的监督责任。给予安全生产警示约谈，各处以5000 元的经济处罚。

（五）相关单位处理决定

1.安装公司工程安全管理不到位，造成非电力生产一般人身伤亡事故，按照安全生产责任状目标考核规定，给予“一票否决”，本年度内取消任何“评先评优”资格。建议对其领导班子集体安全生产警示约谈。

2.电力实业公司对所属子公司安全监管不到位，按照《阿拉善电业局绩效考核管理办法》，在月度考核中扣10 分。

3.属地管理单位乌素图供电分局属地管理责任不落实，按照《阿拉善电业局绩效考核管理办法》，在月度考核中扣10 分。

4.局配网办对配电网工程主体责任落实不到位，按照《阿拉善电业局绩效考核管理办法》，在月度考核中扣5 分。

5.局安质处对工程安全监管不到位，按照《阿拉善电业局绩效考核管理办法》，在月度考核中扣5 分。

6.西安某公司安全管理混乱，施工能力不足，由电力实业公司按照有关规定对其严肃处理。