某生物发电有限公司“5.10”失火事件调查报告
2018年5月10日,某生物发电公司发生一起因堆垛用挖掘机自燃引起的料场失火事件,烧损燃料约300吨,直接经济损失约8万余元。依据公司《安全工作奖惩补充规定》(总〔2018〕6号),此次事件认定为七级失火事件。
一、事故发生经过
2018年5月10日上午,某工程机械设备租赁处(承包发电公司燃料堆垛、倒运、接卸工作)司机梁某某(事发当日临时替班)驾驶一台挖掘机在D区料场开展玉米秸秆散料堆垛作业。13时07分,梁某某突然发现挖掘机驾驶室右侧蓄电池室位置有浓烟伴随火焰窜出,便离开驾驶室准备用车载灭火器进行灭火,此时火势已经较大,与蓄电池相邻的柴油箱被火焰烘烤后内部压力剧增,上盖突然崩开,并向外喷洒大量柴油,喷出的柴油遇火后燃烧,引燃周围料垛。梁某某遂远离车辆并向电话车主报告,同时告诉附近作业的另一挖掘机司机周胖用对讲机汇报料场管理马某某。与此同时,料场门卫王志军在监控画面中发现火情后也电话汇报了马某某。马某某接到报警后立即赶往消防车库启动厂内消防车并打开警笛报警,生产部经理张某某、安监部消防保卫蔡某某听到警报后立即赶往消防车处,13时10分,三人乘厂内消防车到达事发地点开展扑救工作。总经理、生产副总经理、党支部副书记、安监部经理金某某、燃料供应部经理助理谢某某等听到火灾警报后陆续到达现场。孙某某下令启动火灾应急预案并电话汇报公司安全质量部等相关部门。由于当日风力较大,火势蔓延很快,事发挖掘机两侧的两垛燃料迅速大面积过火,现场火情无法控制。13时16分,金某某拨打119报警电话,13时40分,市消防大队六辆消防车抵达失火现场组织开展扑救工作。17时,料场火势基本得到控制,19时15分,现场明火全部扑灭。
二、事故原因分析
该某发电公司外包堆垛作业用挖掘机工况不佳,车辆漏油、积油,蓄电池接线不良,作业中蓄电池短路打火,引燃积油,与蓄电池室相邻的柴油箱由于高温烘烤导致内部压力剧增,油箱盖突然向上崩开,向周围料垛喷出大量柴油,并引燃周围料垛。
三、责任认定
1. 挖掘机驾驶员梁某某,作业前未对车辆状况进行安全检查,未清理车辆积油。梁某某对本次事故负直接责任。
2.某工程机械设备租赁处现场负责人杨某,未征得发电公司同意,随意更换挖掘机驾驶员,在梁某某作业前也未对其进行安全交底。杨某对本次事故负主要责任。
3. 料场管理马某某,对外包单位更换驾驶员未及时进行制止;未按规定组织召开班前会,并根据现场作业内容交代安全注意事项;作业现场未按要求配备水桶、灭火器、防火毯等消防器材;料场堆垛管理不到位,料垛埋压消防栓。马某某对本次事故负主要责任。
4.该发电公司燃料供应部外包作业安全管理和消防隐患排查不到位。未将外包作业纳入本部门安全管理体系,未及时发现并制止外包单位随意变更作业人员的行为,对外包作业车辆未进行日常动态检查,以包代管,违反了《发电公司业务外包安全管理手册》((安质)Q/AQ017-2017)4.4.9、5.1.8、5.4.3条的规定;对料场消防器材配置不足,料垛埋压消防栓等隐患未及时排查和治理。燃料供应部副经理(主持工作)齐某某、经理助理谢某某(分管料场管理)负管理责任。
5. 该发电公司安全监察部对外来作业人员管理和料场消防管理监督不到位。未对外来作业人员进行安全教育培训,并发放“临时出入证”,保安人员未对外来入厂人员身份进行盘查确认,违反了《发电公司安全保卫手册》((安质)Q/AQ012-2017)4.4.1、4.5.2条的规定;对料场存在的消防器材配置不足,料垛埋压消防栓等隐患未及时督促责任部门整改。安全监察部经理金某某(负责安全保卫)负管理责任。
6. 该发电公司未能从思想上、行动上真正重视安全生产工作。外包作业安全管理制度执行不严格,料场消防、隐患排查、风险辨识等安全管理工作不到位。各级管理人员岗位安全职责履行不到位,工作作风虚浮,在安全管理上存在侥幸心理。发电公司总经理、党支部副书记负领导责任。
四、事故处理意见
按照《公司安全工作奖惩规定》(企管〔2015〕266号)及公司《安全工作奖惩补充规定》关于七级失火事件的处罚规定,对事故相关责任单位和责任人员处罚如下:
(一)对该发电公司及有关责任人员的处理意见
1. 扣发该发电公司1万元工资总额,取消该发电公司和事故相关责任人员年度评先、评优资格。
2. 给予燃料供应部料场管理马某某2000元经济处罚,并通报批评。
3. 给予燃料供应部经理助理谢某某1500元经济处罚。
4. 给予燃料供应部副经理(主持工作)齐某某1500元经济罚款。
5. 给予安全监察部经理金某某1500元经济处罚。
6. 给予总经理、党支部副书记各1000元经济处罚。
(二)对外包单位及有关责任人员的处理意见
给予某工程机械设备租赁处1万元经济处罚。禁止挖掘机司机梁某某进入发电公司从事任何工作。
五、事故防范措施
1. 发电公司要强化料场作业车辆管理,加强车辆日常检查和维护保养,及时清理车辆积油、积料和防火帽积碳,防止发生车辆自燃事件。
2. 发电公司要严格遵守《公司业务外包安全监督管理办法》(企管〔2017〕311号)和《发电公司业务外包安全管理手册》各项规定,严格外包队伍入厂资质、人员资格和机具审查,严肃人员入厂安全教育培训考试,做好施工作业安全技术交底,严禁以包代管。
3. 发电公司要加强安全保卫工作,落实《发电公司安全保卫管理手册》要求,做好人员、车辆出入审查登记工作,凭证出入;加强消防管理工作,按《电力设备典型消防规程》(DL
5027-2015)和《发电公司消防管理手册》((安质)Q/AQ005-2017)要求,料场配置足够数量合格的消防器材;加强应急管理工作,落实《发电公司应急管理手册》((安质)Q/AQ004-2017)要求,扎实做好应急培训和演练工作。
4. 发电公司要落实《发电公司事故隐患排查治理管理手册》((安质)Q/AQ003-2017)要求,按照“全方位覆盖、全过程闭环”的原则和隐患“发现、评估、报告、治理、验收、销号”的闭环管理要求,立即发动全员开展安全隐患排查专项治理活动,彻底消除现场存在的各类安全隐患。建立安全风险预警管控机制,动态开展作业风险评估,采取预控措施降低安全风险。
5. 发电公司要牢固树立“培训不到位是重大安全隐患”的意识,认真落实《生物发电集团有限公司关于加强公司电力安全工作规程培训及考试的通知》(安质〔2018〕4号)要求,以公司电力安全工作规程生物质动力部分和变电部分内容为重点,组织开展会员安全教育培训活动,制定安全教育培训计划,明确各类人员培训内容和时间,严格执行考试、考核标准,确保培训效果,切实增强员工安全意识和安全素质。
6. 发电公司要组织全体员工,对照《发电公司安全生产责任制管理手册》((安质)Q/AQ001-2017)学习岗位安全职责,熟知自身安全责任,工作中认真落实,引导员工尽职履责。
7. 发电公司干部员工要牢固树立安全发展理念,弘扬生命至上、安全第一的思想,切实强化政治自觉和行动自觉,始终将安全生产置于一切工作的首位,严谨细致抓好安全生产各项工作。
附件:某5.10失火事件料场示意图
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