广东某发电公司“2017.10.08”承包商高处坠落一般人身事故通报
2017年10月8日,广东某发电公司3号机组超低排放改造项目脱硫吸收塔出口烟道(烟囱入口段)拆除施工现场发生一起烟道顶板坍塌事故,造成1名承包商人员高处坠落死亡。现将事故情况通报如下,请各单位根据通报内容一一对照检查,深刻吸取事故教训,认真落实各项反事故措施,坚决杜绝类似事故重复发生。
一、基本情况
(一)广东某发电公司3、4号机组超低排放改造项目于2017年5月开工,4号机组已于2017年8月改造完成,3号机组于9月22日开工,脱硫区域1-5段烟道已拆除吊离,吸收塔出口烟道(烟囱入口段)拆除工作主要内容为:烟道分为三段(沿烟气方向编号为第6、7、8段)切割吊离。
广东某发电公司3、4号机组超低排放改造项目建筑安装工程总承包商是中国能源建设集团广东火电工程有限公司,其下属单位中国能源建设集团广东火电工程有限公司环保工程公司(以下简称广东火电环保工程公司)成立汕尾电厂3、4号机组超低排放改造工程项目部。
江苏玉帛建设工程有限公司与中国能源建设集团广东火电工程有限公司(甲方)签订了汕尾电厂3、4号机组超低排放改造项目建筑安装工程烟气换热器及配套低低温静电除尘器改造分包合同,是本次项目分包施工单位。
(二)事故发生单位基本情况
1.中国能源建设集团广东火电工程有限公司(以下简称广东火电公司),注册资金10.412亿元,总资产超52亿元,经营范围包括电力工程、机电安装工程、市政公用工程、房屋建筑工程施工总承包;火电设备安装工程、环保工程、核工程、送变电工程、土石方工程专业承包;电力行业设计总承包;工程勘察;承装核承压设备、电力设施、锅炉、压力管道等。
2.江苏玉帛建设工程有限公司(以下简称江苏玉帛公司),是自然人独资有限责任公司,法定代表人吴继梅,成立于2011年10月11日,注册资本金1180万元,经营范围包括机电设备安装工程、起重设备安装工程、管道工程、化工石油管道安装工程、钢结构制作、安装、修理等,承包资质为建筑机电安装工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包叁级。
3.淮南天泽电力技术服务有限责任公司(以下简称淮南天泽公司),是该项目施工监理单位,主要从事火力发电厂检修、建设工程监理、电厂脱硫、脱硝等技改工程监理及供热管网工程监理,人员以大唐集团所属淮南电厂员工为主。曾为20多家电厂进行检修监理、脱硫脱硝技改工程监理工作。
二、事故简要经过
2017年10月8日下午5时,广东某发电公司3、4号机组广东火电公司超低排放改造工程项目部副经理主持召开架子班、油漆班、吊车班、项目部等管理人员以及有关班组负责人员参加的工作协调会议,会上江苏玉帛公司烟气换热器(MGGH)班班长沈某提出当天晚上继续做拆除作业,谭树强同意了沈某夜间作业的请求(6、7、8日的夜间施工作业未报知电厂和监理单位)。
2017年10月8日18时30分,沈某安排许某(组长)、吴某、张某、贾某(死者,男,1983年8月6日出生)4人进行拆除工作。
19时,4人到达现场,19时至21时吴某、贾某先切割烟道的平台并吊离,张某和许某在下面指挥吊车。21时后捆绑第6段烟道,23时许,吴某开始切割第6段烟道与第7块烟道顶部预留15厘米连接部,当吴某在顶部一侧切割完后,贾某还有约15厘米还未切割完,吴某叫贾某下到一层下部去看有没有障碍物、剩下的由吴某来切割,贾某没有下去而继续留在未经吊车受力第7段烟道顶部切割连接6、7段顶部剩余的15厘米烟道钢板。23时23分许,烟道突然坍塌,贾某从标高14.5米高的烟道顶部坠落到标高4.55米的烟道一层顶部(高度落差为10米,贾某在作业期间安全带的挂钩钩在支撑保温层的三角铁上,该三角铁焊接于烟道钢板,不能起保护作用)。
事故发生后,吴某打电话向班长沈某进行汇报,随即吴某跑过去抱住贾某,解开其安全带,并叫张某和许某上去把他抬下地面,沈某随即到达现场,由许某开车将贾某送往红海湾开发区人民医院。
沈某接电话后向广东火电公司项目部经理助理胡某汇报。23时29分,胡某打电话给广东某发电公司设备部副部长胡言文要求通知门卫放车辆进场救治伤员。
23时43分,胡言文上报广东某发电公司安监主任陈某贵。随即陈某贵上报厂领导并一同赶往医院,同时向集团公司、汕尾市安监局、国家能源局南方监管局及当地派出所报告。
10月9日00时20分,贾某因颅内出血抢救无效死亡。
三、事故原因分析
(一)事故的直接原因
贾某因工作面坍塌从高处坠落,头部受撞击造成颅内出血,是造成本次事故的直接原因。
(二)事故的主要原因
1.江苏玉帛公司违反《3号机组超低排放改造项目烟气系统拆除》施工方案,违反“吊机起吊设备未受力前严禁割开烟道切口及临时加固支撑”的要求,没有按照“切除一段吊走一段”的施工顺序,违规对未吊装受力的烟道进行切割,导致7段烟道失去承重结构,变形崩塌。
2.贾某违反《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”以及《电业安全工作规程》15.1.9款“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上,或专为挂安全带用的钢丝绳上,禁止挂在异动或不牢固的物件上”的规定,将安全带挂钩挂在7号烟道顶部保温檩条上。
(三)事故的重要原因
1.广东火电公司以及江苏玉帛公司没有对贾某进行进厂前安全培训,导致其在对施工方案及风险交底不清楚的情况下进行工作,违反《安全生产法》第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力”以及粤电集团公司《承包商安全管理标准》6.4.1、6.4.2、6.4.3款关于工作人员安全培训的规定。
2.贾某在没有通过广东某发电公司入厂前安全培训,无法办理入厂证的情况下,通过破坏临时组装场铁皮围墙的方式违规进入厂区进行施工,严重违反粤电集团公司《承包商安全管理标准》6.5.3.2款“工作人员要严格遵守门卫制度,凭证进出现场施工”的规定。
四、事故暴露的问题
(一)广东火电公司安全生产主体责任未落实
1.安全生产管理人员严重不足。根据广东某发电公司与广东火电公司签订的协议,广东火电公司应为广东某发电公司#3机组环保改造工程配备1名安全主管及4名专职安全员,事故发生前,广东某发电公司明确致函广东火电公司要求配备足额安全管理人员,但截止至事故发生当天,广东火电公司仍然只为该工程配备2名专职安全员。
2.对分包施工单位缺乏有效管控。
(1)未能严格对分包施工单位资质进行把关。分包单位江苏玉帛公司资质为建筑机电安装工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包叁级,未能完全满足本次工程要求。
(2)未对分包单位施工组织者沈某资质进行审查(无职称、无项目经理证书、无注册工程师等安全、管理相关资质)便同意其实际负责项目施工组织。
(3)未能及时对进入厂区的施工人员进行把关。广东某发电公司分别在6月21日、8月28日、9月6日共发现该公司施工人员12人次伪造、冒用生产区域出入证,并对其作出罚款及清退责任人的处理。广东火电公司对历次伪造、冒用生产区域出入证事件不重视、不作为,没有采取有效措施制止。本次事故死者也是通过违规途径进入厂区的施工人员。
3.安全技术措施存在漏洞。广东火电公司未将烟道切割工程作为危险性较大分部分项工程进行管理;烟道切割方案存在缺陷,在未确认烟道内部结构的情况下,没有明确要求先拆除保温层再进行切割,未辨析出切割作业中存在的重大风险。
4.违反业主管理要求,擅自安排夜间加班进行危险性较大工作。广东某发电公司有明确要求,施工期间原则上不安排夜间工作,如施工单位需要夜间加班,应向业主申报并取得业主同意才能开工。但调查发现,在10月6日广东火电与各分包单位的协调会议上,江苏玉帛公司已提出从10月6日晚开始,加班进行烟道切割工作,并取得了同意。但截止至10月8日晚事故发生,作为总包方的广东火电公司仍未向广东某发电公司就夜间加班工作提出申请,也未及时派出监理及安全员对施工现场进行监护。
5.现场监管工作流于形式,组织安全检查不认真、不深入。烟道切割工作从10月6日开始,一直未发现和制止施工单位严重违反施工方案、擅自更改切割烟道模块顺序、作业人员违反安全工作规程未能正确使用安全带等行为。
(二)江苏玉帛公司安全生产主体责任不落实
1.未对进入生产现场的死者进行安全培训和安全技术交底,导致死者在不熟悉施工方案和作业风险的条件下进行现场作业,造成事故发生。在明确知道死者未能通过业主安全培训考试,无法取得入厂证的情况下违规进入了厂区时,没有及时制止和向总包单位、业主报告,反而为其安排具体作业。其行为涉嫌违反《安全生产法》第二十五条、五十六条。
2.现场施工管理混乱。未对烟道切割工程的风险进行正确辨析,把危险性较大的工作安排在夜间加班进行。项目施工组织者沈某安全交底内容缺乏针对性,未对新加入作业的死者加强安全交底,施工期间也没有到现场进行监护。
3.严重违反施工方案,盲目施工。在施工过程中,为节省吊车租赁费用,违反施工方案的作业顺序,提前对7、8段烟道进行切割,并拆除了7段烟道上的横杆,使作业人员违规将安全带挂钩挂在檩条上。
(三)淮南天泽电力技术服务有限责任公司监理工作不到位
未认真履行工程项目监理职责。对江苏玉帛公司长期违反施工方案作业、违规夜间施工、使用未经安全培训的人员以及现场作业人员长期违规使用安全带等安全问题未及时发现、制止和纠正。
(四)广东某发电公司未严格落实安全生产管理制度
1.项目负责人未能履行《发电厂工作票技术规范》7.3.5 e款要求,没有到施工现场进行巡视,未能及时发现、纠正和制止承包单位违规夜间施工和长期违反施工方案作业,未能及时制止施工现场违反《电业安全工作规程》15.1.9款要求的现象。
2.设备部工作安排欠周全,未严格执行节假日期间项目负责人值班计划,代班人员某某某没有与休假的项目负责人做好工作交底,职责不清,导致项目失去监管。
3.安全保卫工作存在严重漏洞,对死者多次无证出入厂区一无所知,对提前离场人员情况把控不足,离场人员入厂证管理存在严重漏洞,未能及时回收。
五、防止事故重复发生的措施
(一)事故发生后立即责令广东某发电公司全厂立即停工整顿,开展现场安全隐患排查工作,加强施工现场作业管理,具备条件后方可复工。要求广东火电公司为该项目足额配备专职安全员,对江苏玉帛公司在集团各单位承接的所有项目全面停工整顿。
(二)严格执行夜间作业、施工的申报程序,并严格控制夜间作业,未经批准一律不准实施。如遇必要在夜间进行的紧急抢修工作,应切实加强夜间生产和作业现场的安全监管,单位值班带班领导和相关人员必须全程旁站监护。
(三)开展承包商安全隐患排查,全面梳理、整顿承包商安全管理,加强分包商的单位资质和人员资质审查,认真落实集团公司有关承包商的各项事故反措。
(四)检查梳理各项施工方案,尤其是危险性较大分部分项项目施工方案的可操作性和风险辨析,并严格落实到位。
(五)重新梳理人员进出厂区的安全保卫检查工作,充分利用现有人防、物防、技防条件和手段,全面加强人员进出厂管理。项目管理部门应加强对施工人员的考勤管理,清楚掌握施工人员的实际情况。涉及技术用工、劳务用工的外来员工要一律纳入所在部门班组统一管理;掌握承包商驻厂人员情况,对离厂承包商人员实行报备手续和收回出入证。对每日下班后仍须在厂内或进厂进行作业的承包商人员应向消防保卫分部报备,以便安保人员核查夜间作业人员出入信息。
(六)全面加强现场施工作业安全管理,督促工作负责人、项目负责人落实安全生产责任,施工项目安全措施必须到现场交底确认。项目经理(项目负责人)在项目开工前对工作班成员的人员信息、持证情况等资质进行核查。在项目实施的过程中加强抽查。项目进行过程中如需更替项目经理(项目负责人),双方须做好书面工作交接记录。
(七)严格执行安全技术交底制度。开工前,必须充分准备检修作业指导书、施工方案、安健环风险交底等重要文件,全面开展作业危害因素辨识及风险评估,确认安全隔离及防范措施执行到位。特别是对棚架、保温、焊接等辅助作业,必须纳入主体检修项目的统一安全管理范围,切实做好安全技术交底工作,严禁仅靠口头联系工作,坚决杜绝无票作业。
(八)大力开展施工人员安全培训,提高作业人员依规意识和风险防范能力。
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