一起误操作事故的教训

电力18讯：    
作者：江苏省海安县供电局 顾和志


　　2000年6月5日，江苏省某县供电局某220kV变电所发生了一起带地线合闸的恶性误操作事故，造成全所停电。当时负荷达70000kW，给该县造成了很大的经济损失。

1事故经过

　　当日变电所运行方式中220kV正母、旁路母线检修，副母线运行。下午4时19分，变电所有5台220kV刀闸检修结束后报请值班人员进行验收。根据规定，验收应由两人进行(在试拉、试合刀闸时一人操作、一人监护，防止误操作)。但副所长许某与值班员张某擅自决定由两人分头进行验收。许某在验收26206旁路开关旁母侧刀闸时，想要按下分闸按钮对26206刀闸进行电动试分闸，却按下了26006刀闸(连接旁路母线与运行中的副母线的刀闸)的合闸按钮(两个按钮在同一个操作箱内平行排列，相距5cm左右)，致使运行中的副母线与装有地线的旁路母线连通，造成了事故。

2事故原因及应吸取的教训

2.1“倒闸操作必须由两人执行，操作前应核对设备名称、编号和位置”，这是《安规》的明文规定，但该变电所运行人员却违反了这些规定，酿成了恶果。这警示我们，违反“安规”，不发生事故是侥幸的，发生事故是必然的。

2.2据不完全统计，今年以来，华东电网内发生的误操作事故已有9起之多。为了防止类似事故的发生，主管局曾在4月28日召开了专题会议，并有针对性地提出了具体要求，重申从最简单的日常工作做起，严格执行操作监护制。但该所运行人员却不以为然，仍然我行我素。

2.3现场安全第一责任者不到位。事故当天该所有7份工作票在工作，变电所工作多，运行方式薄弱。在这种情况下，变电所所长应全力以赴组织领导好各项工作，严格把好各项工作安全关。但事故发生前后，所长却因私事离开了现场。

2.4对防误装置的隐患未认真排查和引起重视。由于26206刀闸检修，该刀闸旁母侧地刀未合而改为在旁母侧挂地线，破坏了旁母侧地刀合上时“26006刀闸电气合闸回路不能接通”的防误闭锁，给带地线合闸从装置上形成了漏洞。而当天的班前会上未能认真进行分析、排查和事故预想，思想上未引起足够重视。

2.5对上级安全检查指出的存在问题未能落实。据了解，3月底上级局在对该所检查时，曾当场指出运行人员倒闸操作执行监护复诵制不规范、监护人监护不到位，并发出书面整改通知。但事后所里却没有及时加强人员责任心教育和现场操作规范的具体落实。